Selasa, 16 Februari 2010
ASUHAN KEPERAWATAN ANAK
PADA PASIEN DENGAN DEMAM BERDARAH DENGUE
I. PENGERTIAN
DHF adalah suatu infeksi arbovirus akut yang masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk spesies aides. Penyakit ini sering menyerang anak, remaja, dan dewasa yang ditandai dengan demam, nyeri otot dan sendi. Demam Berdarah Dengue sering disebut pula Dengue Haemoragic Fever ( DHF ).
II. PATOFISIOLOGI
Setelah virus dengue masuk ke dalam tubuh, pasien akan mengalami keluhan dan gejala karena viremia, seperti demam, sakit kepala, mual, nyeri otot, pegal seluruh badan, hiperemi ditenggorokan, timbulnya ruam dan kelainan yang mungkin muncul pada system retikuloendotelial seperti pembesaran kelenjar-kelenjar getah bening, hati dan limpa. Ruam pada DHF disebabkan karena kongesti pembuluh darah dibawah kulit.
Fenomena patofisiologi utama yang menentukan berat penyakit dan membedakan DF dan DHF ialah meningginya permeabilitas dinding kapiler karena pelepasan zat anafilaktosin, histamin dan serotonin serta aktivasi system kalikreain yang berakibat ekstravasasi cairan intravaskuler. Hal ini berakibat berkurangnya volume plama, terjadinya hipotensi, hemokonsentrasi, hipoproteinemia, efusi dan renjatan.
Adanya kebocoran plasma ke daerah ekstravaskuler ibuktikan dengan ditemukannya cairan dalam rongga serosa, yaitu dalam rongga peritoneum, pleura dan perikard. Renjatan hipovolemik yang terjadi sebagai akibat kehilangan plasma, bila tidak segera teratasi akan terjadi anoxia jaringan, asidosis metabolic dan kematian. Sebab lain kematian pada DHF adalah perdarahan hebat. Perdarahan umumnya dihubungkan dengan trombositopenia, gangguan fungsi trombosit dan kelainan fungsi trombosit.
Fungsi agregasi trombosit menurun mungkin disebabkan proses imunologis terbukti dengan terdapatnya kompleks imun dalam peredaran darah. Kelainan system koagulasi disebabkan diantaranya oleh kerusakan hati yang fungsinya memang tebukti terganggu oleh aktifasi system koagulasi. Masalah terjadi tidaknya DIC pada DHF/ DSS, terutama pada pasien dengan perdarahan hebat.
III. KLASIFIKASI DHF
WHO, 1986 mengklasifikasikan DHF menurut derajat penyakitnya menjadi 4 golongan, yaitu :
Derajat I
Demam disertai gejala klinis lain, tanpa perdarahan spontan. Panas 2-7 hari, Uji tourniquet positif, trombositipenia, dan hemokonsentrasi.
Derajat II
Sama dengan derajat I, ditambah dengan gejala-gejala perdarahan spontan seperti petekie, ekimosis, hematemesis, melena, perdarahan gusi.
Derajat III
Ditandai oleh gejala kegagalan peredaran darah seperti nadi lemah dan cepat (>120x/mnt ) tekanan nadi sempit ( 120 mmHg ), tekanan darah menurun, (120/80 120/100 120/110 90/70 80/70 80/0 0/0 )
Derajat IV
Nadi tidak teaba, tekanan darah tidak teatur (denyut jantung 140x/mnt) anggota gerak teraba dingin, berkeringat dan kulit tampak biru.
IV. TANDA DAN GEJALA
Selain tanda dan gejala yang ditampilkan berdasarkan derajat penyakitnya, tanda dangejala lain adalah :
- Hati membesar, nyeri spontan yang diperkuat dengan reaksi perabaan.
- Asites
- Cairan dalam rongga pleura ( kanan )
- Ensephalopati : kejang, gelisah, sopor koma.
V. PEMERIKSAAN DAN DIGNOSIS
- Trombositopeni ( 100.000/mm3)
- Hb dan PCV meningkat ( 20% )
- Leukopeni ( mungkin normal atau lekositosis )
- Isolasi virus
- Serologi ( Uji H ): respon antibody sekunder
- Pada renjatan yang berat, periksa : Hb, PCV berulang kali ( setiap jam atau 4-6 jam apabila sudah menunjukkan tanda perbaikan ), Faal hemostasis, FDP, EKG, Foto dada, BUN, creatinin serum.
VI. PENATALAKSANAAN
Indikasi rawat tinggal pada dugaan infeksi virus dengue :
- Panas 1-2 hari disertai dehidrasi ( karena panas, muntah, masukan kurang ) atau kejang-kejang.
- Panas 3-5 hari disertai nyeri perut, pembesaran hati, uji tourniquet positif / negatif, kesan sakit keras ( tidak mau bermain ), Hb dan PCV meningkat.
- Panas disertai perdarahan
- Panas disertai renjatan.
Belum atau tanpa renjatan:
1. Grade I dan II :
a. Oral ad libitum atau
b. Infus cairan Ringer Laktat dengan dosis 75 ml/Kg BB/hari untuk anak dengan BB < 10 kg atau 50 ml/Kg BB/hari untuk anak dengan BB < 10 kg bersama-sama diberikan minuman oralit, air buah atau susu secukupnya.
Untuk kasus yang menunjukkan gejala dehidrasi disarankan minum sebnyak-banyaknya dan sesering mungkin.
Apabila anak tidak suka minum sama sekali sebaiknya jumlah cairan infus yang harus diberikan sesuai dengan kebutuhan cairan penderita dalam kurun waktu 24 jam yang diestimasikan sebagai berikut :
• 100 ml/Kg BB/24 jam, untuk anak dengan BB < 25 Kg
• 75 ml/KgBB/24 jam, untuk anak dengan BB 26-30 kg
• 60 ml/KgBB/24 jam, untuk anak dengan BB 31-40 kg
• 50 ml/KgBB/24 jam, untuk anak dengan BB 41-50 kg
• Obat-obatan lain : antibiotika apabila ada infeksi lain, antipiretik untuk anti panas, darah 15 cc/kgBB/hari perdarahan hebat.
Dengan Renjatan ;
2. Grade III
a. Berikan infus Ringer Laktat 20 mL/KgBB/1 jam
Apabila menunjukkan perbaikan (tensi terukur lebih dari 80 mmHg dan nadi teraba dengan frekuensi kurang dari 120/mnt dan akral hangat) lanjutkan dengan Ringer Laktat 10 mL/KgBB/1jam. Jika nadi dan tensi stabil lanjutkan infus tersebut dengan jumlah cairan dihitung berdasarkan kebutuhan cairan dalam kurun waktu 24 jam dikurangi cairan yang sudah masuk dibagi dengan sisa waktu ( 24 jam dikurangi waktu yang dipakai untuk mengatasi renjatan ). Perhitungan kebutuhan cairan dalam 24 jm diperhitungkan sebagai berikut :
• 100 mL/Kg BB/24 jam untuk anak dengan BB < 25 Kg
• 75 mL/Kg BB/24 jam untuk anak dng berat badan 26-30 Kg.
• 60 mL/Kg BB/24 jam untuk anak dengan BB 31-40 Kg.
• 50 mL/Kg BB/24 jam untuk anak dengan BB 41-50 Kg.
b. Apabila satu jam setelah pemakaian cairan RL 20 mL/Kg BB/1 jam keadaan tensi masih terukur kurang dari 80 mmHg dan andi cepat lemah, akral dingin maka penderita tersebut memperoleh plasma atau plasma ekspander ( dextran L atau yang lainnya ) sebanyak 10 mL/ Kg BB/ 1 jam dan dapat diulang maksimal 30 mL/Kg BB dalam kurun waktu 24 jam. Jika keadaan umum membai dilanjutkan cairan RL sebanyk kebutuhan cairan selama 24 jam dikurangi cairan yang sudah masuk dibagi sisa waktu setelah dapat mengatasi renjatan.
c. Apabila satu jam setelah pemberian cairan Ringer Laktat 10 mL/Kg BB/ 1 jam keadaan tensi menurun lagi, tetapi masih terukur kurang 80 mmHg dan nadi cepat lemah, akral dingin maka penderita tersebut harus memperoleh plasma atau plasma ekspander (dextran L atau lainnya) sebanyak 10 Ml/Kg BB/ 1 jam. Dan dapat diulang maksimal 30 mg/Kg BB dalam kurun waktu 24 jam.
VII. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
1.1 Identitas
DHF merupakan penyakit daerah tropis yang sering menyebabkan kematian anak, remaja dan dewasa ( Effendy, 1995 )
1.2 Keluhan Utama
Pasien mengeluh panas, sakit kepala, lemah, nyeri ulu hati, mual dan nafsu makan menurun.
1.3 Riwayat penyakit sekarang
Riwayat kesehatan menunjukkan adanya sakit kepala, nyeri otot, pegal seluruh tubuh, sakit pada waktu menelan, lemah, panas, mual, dan nafsu makan menurun.
1.4 Riwayat penyakit terdahulu
Tidak ada penyakit yang diderita secara specific.
1.5 Riwayat penyakit keluarga
Riwayat adanya penyakit DHF pada anggota keluarga yang lain sangat menentukan, karena penyakit DHF adalah penyakit yang bisa ditularkan melalui gigitan nyamuk aides aigepty.
1.6 Riwayat Kesehatan Lingkungan
Biasanya lingkungan kurang bersih, banyak genangan air bersih seperti kaleng bekas, ban bekas, tempat air minum burung yang jarang diganti airnya, bak mandi jarang dibersihkan.
1.7 Riwayat Tumbuh Kembang
1.8 Pengkajian Per Sistem
1.8.1 Sistem Pernapasan
Sesak, perdarahan melalui hidung, pernapasan dangkal, epistaksis, pergerakan dada simetris, perkusi sonor, pada auskultasi terdengar ronchi, krakles.
1.8.2 Sistem Persyarafan
Pada grade III pasien gelisah dan terjadi penurunan kesadaran serta pada grade IV dapat trjadi DSS
1.8.3 Sistem Cardiovaskuler
Pada grde I dapat terjadi hemokonsentrasi, uji tourniquet positif, trombositipeni, pada grade III dapat terjadi kegagalan sirkulasi, nadi cepat, lemah, hipotensi, cyanosis sekitar mulut, hidung dan jari-jari, pada grade IV nadi tidak teraba dan tekanan darah tak dapat diukur.
1.8.4 Sistem Pencernaan
Selaput mukosa kering, kesulitan menelan, nyeri tekan pada epigastrik, pembesarn limpa, pembesaran hati, abdomen teregang, penurunan nafsu makan, mual, muntah, nyeri saat menelan, dapat hematemesis, melena.
1.8.5 Sistem perkemihan
Produksi urine menurun, kadang kurang dari 30 cc/jam, akan mengungkapkan nyeri sat kencing, kencing berwarna merah.
1.8.6 Sistem Integumen.
Terjadi peningkatan suhu tubuh, kulit kering, pada grade I terdapat positif pada uji tourniquet, terjadi pethike, pada grade III dapat terjadi perdarahan spontan pada kulit.
2. Diagnosa Keperawatan
Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi virus dengue
Resiko defisit cairan berhubungan dengan pindahnya ciran intravaskuler ke ekstravaskuler
Resiko syok hypovolemik berhubungan dengan perdarahan yang berlebihan, pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler
Resiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi yang tidak adekwat akibat mual dan nafsu makan yang menurun.
Resiko terjadi perdarahn berhubungan dnegan penurunan factor-fakto pembekuan darah ( trombositopeni )
Kecemasan berhubungan dengan kondisi klien yang memburuk dan perdaahan
Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangya informasi.
3. Rencana Asuhan Keperawatan.
DP : Hipertermie berhubungan dengan proses infeksi virus dengue
Tujuan : Suhu tubuh normal
Kriteria hasil : Suhu tubuh antara 36 – 37
Nyeri otot hilang
Intervensi :
a. Beri komres air kran
Rasional : Kompres dingin akan terjadi pemindahan panas secara konduksi
b. Berika / anjurkan pasien untuk banyak minum 1500-2000 cc/hari ( sesuai toleransi )
Rasional : Untuk mengganti cairan tubuh yang hilang akibat evaporasi.
c. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang tipis dan mudah menyerap keringat
Rasional : Memberikan rasa nyaman dan pakaian yang tipis mudah menyerap keringat dan tidak merangsang peningkatan suhu tubuh.
d. Observasi intake dan output, tanda vital ( suhu, nadi, tekanan darah ) tiap 3 jam sekali atau lebih sering.
Rasional : Mendeteksi dini kekurangan cairan serta mengetahui keseimbangan cairan dan elektrolit dalam tubuh. Tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui keadaan umum pasien.
e. Kolaborasi : pemberian cairan intravena dan pemberian obat sesuai program.
Rasional : Pemberian cairan sangat penting bagi pasien dengan suhu tubuh yang tinggi. Obat khususnyauntuk menurunkan suhu tubuh pasien.
DP 2. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler.
Tujuan : Tidak terjadi devisit voume cairan
Kriteria : Input dan output seimbang
Vital sign dalam batas normal
Tidak ada tanda presyok
Akral hangat
Capilarry refill < 3 detik
Intervensi :
a. Awasi vital sign tiap 3 jam/lebih sering
Rasional : Vital sign membantu mengidentifikasi fluktuasi cairan intravaskuler
b. Observasi capillary Refill
Rasional : Indikasi keadekuatan sirkulasi perifer
c. Observasi intake dan output. Catat warna urine / konsentrasi, BJ
Rasional : Penurunan haluaran urine pekat dengan peningkatan BJ diduga dehidrasi.
d. Anjurkan untuk minum 1500-2000 ml /hari ( sesuai toleransi )
Rasional : Untuk memenuhi kabutuhan cairan tubuh peroral
e. Kolaborasi : Pemberian cairan intravena
Rasional : Dapat meningkatkan jumlah cairan tubuh, untuk mencegah terjadinya hipovolemic syok.
DP. 3 Resiko Syok hypovolemik berhubungan dengan perdarahan yang berlebihan, pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler.
Tujuan : Tidak terjadi syok hipovolemik
Kriteria : Tanda Vital dalam batas normal
Intervensi :
a. Monitor keadaan umum pasien
Raional ; Untuk memonitor kondisi pasien selama perawatan terutama saat terdi perdarahan. Perawat segera mengetahui tanda-tanda presyok / syok
b. Observasi vital sign setiap 3 jam atau lebih
Rasional : Perawat perlu terus mengobaservasi vital sign untuk memastikan tidak terjadi presyok / syok
c. Jelaskan pada pasien dan keluarga tanda perdarahan, dan segera laporkan jika terjadi perdarahan
Rasional : Dengan melibatkan psien dan keluarga maka tanda-tanda perdarahan dapat segera diketahui dan tindakan yang cepat dan tepat dapat segera diberikan.
d. Kolaborasi : Pemberian cairan intravena
Rasional : Cairan intravena diperlukan untuk mengatasi kehilangan cairan tubuh secara hebat.
e. Kolaborasi : pemeriksaan : HB, PCV, trombo
Rasional : Untuk mengetahui tingkat kebocoran pembuluh darah yang dialami pasien dan untuk acuan melakukan tindakan lebih lanjut.
DP. 4 Resiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi yang tidak adekuat akibat mual dan nafsu makan yang menurun.
Tujuan : Tidak terjadi gangguan kebutuhan nutrisi
Kriteria : Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
Menunjukkan berat badan yang seimbang.
Intervensi :
a. Kaji riwayat nutrisi, termasuk makanan yang disukai
Rasional : Mengidentifikasi defisiensi, menduga kemungkinan intervensi
b. Observasi dan catat masukan makanan pasien
Rasional : Mengawasi masukan kalori/kualitas kekurangan konsumsi makanan
c. Timbang BB tiap hari (bila memungkinkan )
Rasional : Mengawasi penurunan BB / mengawasi efektifitas intervensi.
d. Berikan makanan sedikit namun sering dan atau makan diantara waktu makan
Rasional : Makanan sedikit dapat menurunkan kelemahan dan meningkatkan masukan juga mencegah distensi gaster.
e. Berikan dan Bantu oral hygiene.
Rasional : Meningkatkan nafsu makan dan masukan peroral
f. Hindari makanan yang merangsang dan mengandung gas.
Rasional : Menurunkan distensi dan iritasi gaster.
DP. 5. Resiko terjadi perdarahan berhubungan dengan penurunan factor-faktor pembekuan darah ( trombositopeni )
Tujuan : Tidak terjadi perdarahan
Kriteria : TD 100/60 mmHg, N: 80-100x/menit reguler, pulsasi kuat
Tidak ada tanda perdarahan lebih lanjut, trombosit meningkat
Intervensi :
a. Monitor tanda-tanda penurunan trombosit yang disertai tanda klinis.
Rasional : Penurunan trombosit merupakan tanda adanya kebocoran pembuluh darah yang pada tahap tertentu dapat menimbulkan tanda-tanda klinis seperti epistaksis, ptike.
b. Monitor trombosit setiap hari
Rasional : Dengan trombosit yang dipantau setiap hari, dapat diketahui tingkat kebocoran pembuluh darah dan kemungkinan perdarahan yang dialami pasien.
c. Anjurkan pasien untuk banyak istirahat ( bedrest )
Rasional : Aktifitas pasien yang tidak terkontrol dapat menyebabkan terjadinya perdarahan.
d. Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga untuk melaporkan jika ada tanda perdarahan spt : hematemesis, melena, epistaksis.
Rasional : Keterlibatan pasien dan keluarga dapat membantu untuk penaganan dini bila terjadi perdarahan.
e. Antisipasi adanya perdarahan : gunakan sikat gigi yang lunak, pelihara kebersihan mulut, berikan tekanan 5-10 menit setiap selesai ambil darah.
Rasional : Mencegah terjadinya perdarahan lebih lanjut.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK E.C
DENGAN DHF GRADE II
DI RUANG MENULAR ANAK RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
A. PENGKAJIAN
1. Identitas
Nama : An. E.C
Umur : 9 thn
Alamat : Tambak Asri 23/27 Surabaya
Agama : Kristen
Nama Ibu : Ny. T
Pendidikan :
Nama Ayah : Tn S
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan swasta
Diagnosa Medik : DBD Grade II
Pengkajian tanggal : 13 Desember 2001
2. Keluhan Utama :
Sakit kepala, panas dan tidak nafsu makan.
3. Riwayat penyakit sekarang :
Senin pagi panas, dibawa ke puskesmas dapat paracetamol. Panas turun. Rabu malam anak tiba-tiba muntah-muntah air, makan tidak mau, minum masih mau. Kamis jam 03 pagi keluar darah dari hiding pada waktu bersin, keluhan pusing, mencret air, dibawa ke IRD.
4. Riwayat penyakit dahulu
Sebelumnya klien tidak penah dirawat karena penyakit apapun.
5. Riwayat penyakit keluarga
Menurut keluarga ( Ibu ) tidak ada keluarga yang dalam waktu dekat ini menderita sakit DBD.
6. Riwayat kesehatan lingkungan.
Menurut ibu kondisi lingkungan rumah cukup bersih, walaupun tinggal dekat kali kecil, sekitar rumah terdapat beberapa ban bekas untuk menanam tanaman yang belum dipakai, bak mandi dikuras setiap seminggu 1 kali. Menurut ibu seminggu yang lalu ada tetangga gang yang menderita DHF, tetapi sekarang sudah sembuh, dan lingkungan wilayah belum pernah disemprot.
7. Riwayat kehamilan
Anak lahir pada usia kehamilan 7 bulan, dengan berat badan lahir 4 kg, ibu tidak tahu mengapa kehamilannya hanya 7 bulan. Lahir spontan dan selama 1 tahun anak mendapat imunisasi lengkap dan minum PASI Lactona s/d 2 tahun.
8. Pengkajian Persistem
a. Sistem Gastrointestinal
Nafsu makan menurun, anak hanya mau makan 3 sendok makan, minum tidak suka, harus dipaksakan baru mau minum. Mual tidak ada, muntah tidak terjadi. Terdapat nyeri tekan daerah hepar dan asites positif, bising usus 8x/mnt.
b. Sistem muskuloskeletal :
Tidak terdapat kontraktur sendi, tidak ada deformitas, keempat ekstremitas simetris, kekuatan otot baik.
c. Sistem Genitourinary
BAK lancar, spontan, warna kuning agak pekat ditampung oleh ibu untuk diukur, BAB dari malam belum ada.
d. Sistem Respirasi.
Pergerakan napas simetris, tidak terdapt pernapasan cuping hidung, pd saat pengkajian tanda-tanda epistaksis sudah tidak ada, Frekuensi napas 25x/menit. Bunyi nafas tambahan tidak terdengar.
e. Sistem Cardiovaskuler
TD : 100/60, nadi 98x/mnt, akral dingin, tidak terdapat tanda-tanda cyanosis, cap. Refill < 3 detik, tidak terjadi perdarahan spontan, tanda-tanda petikhie spontan tidak terlihat, hanya tanda pethike bekas rumple leed.
f. Sistem Neurosensori
Tidak ada kelainan.
g. Sistem Endokrin
Tidak ada kelainan.
h. Sistem Integumen.
S : 376 turgor baik, tidak ada luka, pethikae bekas rumple leed, tidak terdapat perdarahan spontan pada kulit.
9. Pemeriksaan Penunjang
Hb : 11.8
Leko : 5,5
Trombo : 133
PCV : 0,30
10. Terapi
Infus D ½ saline 1600 cc/24 jam
Minum manis
Vit B compleks / C 3 x 1
Diet TKTP 1600 Kkal + 50 gr Protein.
Nasi 3 x sehari
Susu : 3 x 200 cc
B. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 S : Klien mengatakan badanya terasa panas, pusing
O : Akral dingin
Panas hari ke 2 panjang.
TTV : S : 376, Nadi 98x/mnt, TD : 100/60, RR 25x/mnt.
S : Klien mengatakan tidak suka minum dan perut terasa kenyang minum terus.
O : Turgor kulit baik
Mukosa bibir kering
Urine banyak warna kuning pekat
Panas hari ke 2 panjang
Trombosit ; 133.000
TD : 100/60, N ; 98x/mnt.
S : Klien menyatakan tidak mau makan, tetapi tidak mual.
O : KU lemah
Makan pagi hanya mau 3 sendok
Proses infeksi virus dengue
Viremia
Thermoregulasi
Peningkatan suhu tubuh
Ektravasasi cairan
Intake kurang
Volume plasma berkurang
Penurunan volume cairan tubuh
Nafsu makan menurun
Intake nutrisi tidak adekuat
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Peningkatan suhu tubuh
Cairan tubuh
Nutrisi
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi virus dengue.
2. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler
3. Resiko gangguan nutrisi kurang berhubungan dengan nafsu makan yang menurun.
D. PERENCANAAN
1. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi virus dengue
Tujuan : Suhu tubuh kembali normal
Kriteria : TTV khususnya suhu dalam batas normal ( 365 – 375 )
Membran mukosa basah.
Rencana Intervensi ;
1. Observasi TTV setiap 1 jam
Rasional : Menentukan intervensi lanjutan bila terjadi perubahan
2. Berikan kompres air biasa / kran
Rasional : Kompres akan memberikan pengeluaran panas secara induksi.
3. Anjurkan klien untuk banyak minum 1500 – 2000 ml
Rasional : Mengganti cairan tubuh yang keluar karena panas dan memacu pengeluaran urine guna pembuangan panas lewt urine.
4. Anjurkan untuk memakai pakaian yang tipis dan menyengat keringat.
Rasional : Memberikan rasa nyaman dan memperbesar penguapan panas
5. Observasi intake dan out put
Rasional : Deteksi terjadinya kekurangan volume cairan tubuh.
6. Kolaborasi untuk pemberian antipiretik
Rasional : Antipireik berguna bagi penurunan panas.
2. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler.
Tujuan : Tidak terjadi syok hipovolemik
Kriteria : TD 100/70 mmHg, N: 80-120x/mnt
Pulsasi kuat
Akral hangat
Rencana Intervensi ;
1. Observasi Vital sign setiap jam atau lebih.
Rasional : Mengetahui kondisi dan mengidentifikasi fluktuasi cairan intra vaskuler.
2. Observasi capillary refill
Rasional : Indikasi keadekuatan sirkulasi perifer.
3. Observasi intake dan output, catat jumlah, warna / konsentrasi urine.
Rasional : Penurunan haluaran urine / urine yang pekat dengan peningkatan BJ diduga dehidrasi.
4. Anjurkan anak untuk banyak minum 1500-2000 mL
Rasional : Untuk pemenuhan kebutuhan ciran tubuh
5. Kolaborasi pemberian cairan intra vena atau plasma atau darah.
Rasional : Meningkatkan jumlah cairan tubuh untuk mencegah terjadinya hipovolemik syok.
3. Resiko gangguan nutrisi kurang berhubungan dengan nafsu makan yang menurun.
Tujuan : Nutrisi terpenuhi
Kriteria : Nafsu makan meningkat
Porsi makan dihabiskan
Rencana Intervensi :
1. Kaji keluhan mual, muntah atau penurunan nafsu makan
Rasional : Menentukan intervensi selanjutnya.
2. Berikan makanan yang mudah ditelan mudah cerna
Rasional : Mengurangi kelelahan klien dan mencegah perdarahan gastrointestinal.
3. Berikan makanan porsi kecil tapi sering.
Rasional : Menghindari mual dan muntah
4. Hindari makanan yang merangsang : pedas, asam.
Rasional : Mencegah terjadinya distensi pada lambung yang dapat menstimulasi muntah.
5. Beri makanan kesukaan klien
Rasional : Memungkinkan pemasukan yang lebih banyak
6. Kolaborasi pemberian cairan parenteral
Rasional : Nutrisi parenteral sangat diperlukan jika intake peroral sangat kurang.
PADA PASIEN DENGAN DEMAM BERDARAH DENGUE
I. PENGERTIAN
DHF adalah suatu infeksi arbovirus akut yang masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk spesies aides. Penyakit ini sering menyerang anak, remaja, dan dewasa yang ditandai dengan demam, nyeri otot dan sendi. Demam Berdarah Dengue sering disebut pula Dengue Haemoragic Fever ( DHF ).
II. PATOFISIOLOGI
Setelah virus dengue masuk ke dalam tubuh, pasien akan mengalami keluhan dan gejala karena viremia, seperti demam, sakit kepala, mual, nyeri otot, pegal seluruh badan, hiperemi ditenggorokan, timbulnya ruam dan kelainan yang mungkin muncul pada system retikuloendotelial seperti pembesaran kelenjar-kelenjar getah bening, hati dan limpa. Ruam pada DHF disebabkan karena kongesti pembuluh darah dibawah kulit.
Fenomena patofisiologi utama yang menentukan berat penyakit dan membedakan DF dan DHF ialah meningginya permeabilitas dinding kapiler karena pelepasan zat anafilaktosin, histamin dan serotonin serta aktivasi system kalikreain yang berakibat ekstravasasi cairan intravaskuler. Hal ini berakibat berkurangnya volume plama, terjadinya hipotensi, hemokonsentrasi, hipoproteinemia, efusi dan renjatan.
Adanya kebocoran plasma ke daerah ekstravaskuler ibuktikan dengan ditemukannya cairan dalam rongga serosa, yaitu dalam rongga peritoneum, pleura dan perikard. Renjatan hipovolemik yang terjadi sebagai akibat kehilangan plasma, bila tidak segera teratasi akan terjadi anoxia jaringan, asidosis metabolic dan kematian. Sebab lain kematian pada DHF adalah perdarahan hebat. Perdarahan umumnya dihubungkan dengan trombositopenia, gangguan fungsi trombosit dan kelainan fungsi trombosit.
Fungsi agregasi trombosit menurun mungkin disebabkan proses imunologis terbukti dengan terdapatnya kompleks imun dalam peredaran darah. Kelainan system koagulasi disebabkan diantaranya oleh kerusakan hati yang fungsinya memang tebukti terganggu oleh aktifasi system koagulasi. Masalah terjadi tidaknya DIC pada DHF/ DSS, terutama pada pasien dengan perdarahan hebat.
III. KLASIFIKASI DHF
WHO, 1986 mengklasifikasikan DHF menurut derajat penyakitnya menjadi 4 golongan, yaitu :
Derajat I
Demam disertai gejala klinis lain, tanpa perdarahan spontan. Panas 2-7 hari, Uji tourniquet positif, trombositipenia, dan hemokonsentrasi.
Derajat II
Sama dengan derajat I, ditambah dengan gejala-gejala perdarahan spontan seperti petekie, ekimosis, hematemesis, melena, perdarahan gusi.
Derajat III
Ditandai oleh gejala kegagalan peredaran darah seperti nadi lemah dan cepat (>120x/mnt ) tekanan nadi sempit ( 120 mmHg ), tekanan darah menurun, (120/80 120/100 120/110 90/70 80/70 80/0 0/0 )
Derajat IV
Nadi tidak teaba, tekanan darah tidak teatur (denyut jantung 140x/mnt) anggota gerak teraba dingin, berkeringat dan kulit tampak biru.
IV. TANDA DAN GEJALA
Selain tanda dan gejala yang ditampilkan berdasarkan derajat penyakitnya, tanda dangejala lain adalah :
- Hati membesar, nyeri spontan yang diperkuat dengan reaksi perabaan.
- Asites
- Cairan dalam rongga pleura ( kanan )
- Ensephalopati : kejang, gelisah, sopor koma.
V. PEMERIKSAAN DAN DIGNOSIS
- Trombositopeni ( 100.000/mm3)
- Hb dan PCV meningkat ( 20% )
- Leukopeni ( mungkin normal atau lekositosis )
- Isolasi virus
- Serologi ( Uji H ): respon antibody sekunder
- Pada renjatan yang berat, periksa : Hb, PCV berulang kali ( setiap jam atau 4-6 jam apabila sudah menunjukkan tanda perbaikan ), Faal hemostasis, FDP, EKG, Foto dada, BUN, creatinin serum.
VI. PENATALAKSANAAN
Indikasi rawat tinggal pada dugaan infeksi virus dengue :
- Panas 1-2 hari disertai dehidrasi ( karena panas, muntah, masukan kurang ) atau kejang-kejang.
- Panas 3-5 hari disertai nyeri perut, pembesaran hati, uji tourniquet positif / negatif, kesan sakit keras ( tidak mau bermain ), Hb dan PCV meningkat.
- Panas disertai perdarahan
- Panas disertai renjatan.
Belum atau tanpa renjatan:
1. Grade I dan II :
a. Oral ad libitum atau
b. Infus cairan Ringer Laktat dengan dosis 75 ml/Kg BB/hari untuk anak dengan BB < 10 kg atau 50 ml/Kg BB/hari untuk anak dengan BB < 10 kg bersama-sama diberikan minuman oralit, air buah atau susu secukupnya.
Untuk kasus yang menunjukkan gejala dehidrasi disarankan minum sebnyak-banyaknya dan sesering mungkin.
Apabila anak tidak suka minum sama sekali sebaiknya jumlah cairan infus yang harus diberikan sesuai dengan kebutuhan cairan penderita dalam kurun waktu 24 jam yang diestimasikan sebagai berikut :
• 100 ml/Kg BB/24 jam, untuk anak dengan BB < 25 Kg
• 75 ml/KgBB/24 jam, untuk anak dengan BB 26-30 kg
• 60 ml/KgBB/24 jam, untuk anak dengan BB 31-40 kg
• 50 ml/KgBB/24 jam, untuk anak dengan BB 41-50 kg
• Obat-obatan lain : antibiotika apabila ada infeksi lain, antipiretik untuk anti panas, darah 15 cc/kgBB/hari perdarahan hebat.
Dengan Renjatan ;
2. Grade III
a. Berikan infus Ringer Laktat 20 mL/KgBB/1 jam
Apabila menunjukkan perbaikan (tensi terukur lebih dari 80 mmHg dan nadi teraba dengan frekuensi kurang dari 120/mnt dan akral hangat) lanjutkan dengan Ringer Laktat 10 mL/KgBB/1jam. Jika nadi dan tensi stabil lanjutkan infus tersebut dengan jumlah cairan dihitung berdasarkan kebutuhan cairan dalam kurun waktu 24 jam dikurangi cairan yang sudah masuk dibagi dengan sisa waktu ( 24 jam dikurangi waktu yang dipakai untuk mengatasi renjatan ). Perhitungan kebutuhan cairan dalam 24 jm diperhitungkan sebagai berikut :
• 100 mL/Kg BB/24 jam untuk anak dengan BB < 25 Kg
• 75 mL/Kg BB/24 jam untuk anak dng berat badan 26-30 Kg.
• 60 mL/Kg BB/24 jam untuk anak dengan BB 31-40 Kg.
• 50 mL/Kg BB/24 jam untuk anak dengan BB 41-50 Kg.
b. Apabila satu jam setelah pemakaian cairan RL 20 mL/Kg BB/1 jam keadaan tensi masih terukur kurang dari 80 mmHg dan andi cepat lemah, akral dingin maka penderita tersebut memperoleh plasma atau plasma ekspander ( dextran L atau yang lainnya ) sebanyak 10 mL/ Kg BB/ 1 jam dan dapat diulang maksimal 30 mL/Kg BB dalam kurun waktu 24 jam. Jika keadaan umum membai dilanjutkan cairan RL sebanyk kebutuhan cairan selama 24 jam dikurangi cairan yang sudah masuk dibagi sisa waktu setelah dapat mengatasi renjatan.
c. Apabila satu jam setelah pemberian cairan Ringer Laktat 10 mL/Kg BB/ 1 jam keadaan tensi menurun lagi, tetapi masih terukur kurang 80 mmHg dan nadi cepat lemah, akral dingin maka penderita tersebut harus memperoleh plasma atau plasma ekspander (dextran L atau lainnya) sebanyak 10 Ml/Kg BB/ 1 jam. Dan dapat diulang maksimal 30 mg/Kg BB dalam kurun waktu 24 jam.
VII. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
1.1 Identitas
DHF merupakan penyakit daerah tropis yang sering menyebabkan kematian anak, remaja dan dewasa ( Effendy, 1995 )
1.2 Keluhan Utama
Pasien mengeluh panas, sakit kepala, lemah, nyeri ulu hati, mual dan nafsu makan menurun.
1.3 Riwayat penyakit sekarang
Riwayat kesehatan menunjukkan adanya sakit kepala, nyeri otot, pegal seluruh tubuh, sakit pada waktu menelan, lemah, panas, mual, dan nafsu makan menurun.
1.4 Riwayat penyakit terdahulu
Tidak ada penyakit yang diderita secara specific.
1.5 Riwayat penyakit keluarga
Riwayat adanya penyakit DHF pada anggota keluarga yang lain sangat menentukan, karena penyakit DHF adalah penyakit yang bisa ditularkan melalui gigitan nyamuk aides aigepty.
1.6 Riwayat Kesehatan Lingkungan
Biasanya lingkungan kurang bersih, banyak genangan air bersih seperti kaleng bekas, ban bekas, tempat air minum burung yang jarang diganti airnya, bak mandi jarang dibersihkan.
1.7 Riwayat Tumbuh Kembang
1.8 Pengkajian Per Sistem
1.8.1 Sistem Pernapasan
Sesak, perdarahan melalui hidung, pernapasan dangkal, epistaksis, pergerakan dada simetris, perkusi sonor, pada auskultasi terdengar ronchi, krakles.
1.8.2 Sistem Persyarafan
Pada grade III pasien gelisah dan terjadi penurunan kesadaran serta pada grade IV dapat trjadi DSS
1.8.3 Sistem Cardiovaskuler
Pada grde I dapat terjadi hemokonsentrasi, uji tourniquet positif, trombositipeni, pada grade III dapat terjadi kegagalan sirkulasi, nadi cepat, lemah, hipotensi, cyanosis sekitar mulut, hidung dan jari-jari, pada grade IV nadi tidak teraba dan tekanan darah tak dapat diukur.
1.8.4 Sistem Pencernaan
Selaput mukosa kering, kesulitan menelan, nyeri tekan pada epigastrik, pembesarn limpa, pembesaran hati, abdomen teregang, penurunan nafsu makan, mual, muntah, nyeri saat menelan, dapat hematemesis, melena.
1.8.5 Sistem perkemihan
Produksi urine menurun, kadang kurang dari 30 cc/jam, akan mengungkapkan nyeri sat kencing, kencing berwarna merah.
1.8.6 Sistem Integumen.
Terjadi peningkatan suhu tubuh, kulit kering, pada grade I terdapat positif pada uji tourniquet, terjadi pethike, pada grade III dapat terjadi perdarahan spontan pada kulit.
2. Diagnosa Keperawatan
Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi virus dengue
Resiko defisit cairan berhubungan dengan pindahnya ciran intravaskuler ke ekstravaskuler
Resiko syok hypovolemik berhubungan dengan perdarahan yang berlebihan, pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler
Resiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi yang tidak adekwat akibat mual dan nafsu makan yang menurun.
Resiko terjadi perdarahn berhubungan dnegan penurunan factor-fakto pembekuan darah ( trombositopeni )
Kecemasan berhubungan dengan kondisi klien yang memburuk dan perdaahan
Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangya informasi.
3. Rencana Asuhan Keperawatan.
DP : Hipertermie berhubungan dengan proses infeksi virus dengue
Tujuan : Suhu tubuh normal
Kriteria hasil : Suhu tubuh antara 36 – 37
Nyeri otot hilang
Intervensi :
a. Beri komres air kran
Rasional : Kompres dingin akan terjadi pemindahan panas secara konduksi
b. Berika / anjurkan pasien untuk banyak minum 1500-2000 cc/hari ( sesuai toleransi )
Rasional : Untuk mengganti cairan tubuh yang hilang akibat evaporasi.
c. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang tipis dan mudah menyerap keringat
Rasional : Memberikan rasa nyaman dan pakaian yang tipis mudah menyerap keringat dan tidak merangsang peningkatan suhu tubuh.
d. Observasi intake dan output, tanda vital ( suhu, nadi, tekanan darah ) tiap 3 jam sekali atau lebih sering.
Rasional : Mendeteksi dini kekurangan cairan serta mengetahui keseimbangan cairan dan elektrolit dalam tubuh. Tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui keadaan umum pasien.
e. Kolaborasi : pemberian cairan intravena dan pemberian obat sesuai program.
Rasional : Pemberian cairan sangat penting bagi pasien dengan suhu tubuh yang tinggi. Obat khususnyauntuk menurunkan suhu tubuh pasien.
DP 2. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler.
Tujuan : Tidak terjadi devisit voume cairan
Kriteria : Input dan output seimbang
Vital sign dalam batas normal
Tidak ada tanda presyok
Akral hangat
Capilarry refill < 3 detik
Intervensi :
a. Awasi vital sign tiap 3 jam/lebih sering
Rasional : Vital sign membantu mengidentifikasi fluktuasi cairan intravaskuler
b. Observasi capillary Refill
Rasional : Indikasi keadekuatan sirkulasi perifer
c. Observasi intake dan output. Catat warna urine / konsentrasi, BJ
Rasional : Penurunan haluaran urine pekat dengan peningkatan BJ diduga dehidrasi.
d. Anjurkan untuk minum 1500-2000 ml /hari ( sesuai toleransi )
Rasional : Untuk memenuhi kabutuhan cairan tubuh peroral
e. Kolaborasi : Pemberian cairan intravena
Rasional : Dapat meningkatkan jumlah cairan tubuh, untuk mencegah terjadinya hipovolemic syok.
DP. 3 Resiko Syok hypovolemik berhubungan dengan perdarahan yang berlebihan, pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler.
Tujuan : Tidak terjadi syok hipovolemik
Kriteria : Tanda Vital dalam batas normal
Intervensi :
a. Monitor keadaan umum pasien
Raional ; Untuk memonitor kondisi pasien selama perawatan terutama saat terdi perdarahan. Perawat segera mengetahui tanda-tanda presyok / syok
b. Observasi vital sign setiap 3 jam atau lebih
Rasional : Perawat perlu terus mengobaservasi vital sign untuk memastikan tidak terjadi presyok / syok
c. Jelaskan pada pasien dan keluarga tanda perdarahan, dan segera laporkan jika terjadi perdarahan
Rasional : Dengan melibatkan psien dan keluarga maka tanda-tanda perdarahan dapat segera diketahui dan tindakan yang cepat dan tepat dapat segera diberikan.
d. Kolaborasi : Pemberian cairan intravena
Rasional : Cairan intravena diperlukan untuk mengatasi kehilangan cairan tubuh secara hebat.
e. Kolaborasi : pemeriksaan : HB, PCV, trombo
Rasional : Untuk mengetahui tingkat kebocoran pembuluh darah yang dialami pasien dan untuk acuan melakukan tindakan lebih lanjut.
DP. 4 Resiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi yang tidak adekuat akibat mual dan nafsu makan yang menurun.
Tujuan : Tidak terjadi gangguan kebutuhan nutrisi
Kriteria : Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
Menunjukkan berat badan yang seimbang.
Intervensi :
a. Kaji riwayat nutrisi, termasuk makanan yang disukai
Rasional : Mengidentifikasi defisiensi, menduga kemungkinan intervensi
b. Observasi dan catat masukan makanan pasien
Rasional : Mengawasi masukan kalori/kualitas kekurangan konsumsi makanan
c. Timbang BB tiap hari (bila memungkinkan )
Rasional : Mengawasi penurunan BB / mengawasi efektifitas intervensi.
d. Berikan makanan sedikit namun sering dan atau makan diantara waktu makan
Rasional : Makanan sedikit dapat menurunkan kelemahan dan meningkatkan masukan juga mencegah distensi gaster.
e. Berikan dan Bantu oral hygiene.
Rasional : Meningkatkan nafsu makan dan masukan peroral
f. Hindari makanan yang merangsang dan mengandung gas.
Rasional : Menurunkan distensi dan iritasi gaster.
DP. 5. Resiko terjadi perdarahan berhubungan dengan penurunan factor-faktor pembekuan darah ( trombositopeni )
Tujuan : Tidak terjadi perdarahan
Kriteria : TD 100/60 mmHg, N: 80-100x/menit reguler, pulsasi kuat
Tidak ada tanda perdarahan lebih lanjut, trombosit meningkat
Intervensi :
a. Monitor tanda-tanda penurunan trombosit yang disertai tanda klinis.
Rasional : Penurunan trombosit merupakan tanda adanya kebocoran pembuluh darah yang pada tahap tertentu dapat menimbulkan tanda-tanda klinis seperti epistaksis, ptike.
b. Monitor trombosit setiap hari
Rasional : Dengan trombosit yang dipantau setiap hari, dapat diketahui tingkat kebocoran pembuluh darah dan kemungkinan perdarahan yang dialami pasien.
c. Anjurkan pasien untuk banyak istirahat ( bedrest )
Rasional : Aktifitas pasien yang tidak terkontrol dapat menyebabkan terjadinya perdarahan.
d. Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga untuk melaporkan jika ada tanda perdarahan spt : hematemesis, melena, epistaksis.
Rasional : Keterlibatan pasien dan keluarga dapat membantu untuk penaganan dini bila terjadi perdarahan.
e. Antisipasi adanya perdarahan : gunakan sikat gigi yang lunak, pelihara kebersihan mulut, berikan tekanan 5-10 menit setiap selesai ambil darah.
Rasional : Mencegah terjadinya perdarahan lebih lanjut.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK E.C
DENGAN DHF GRADE II
DI RUANG MENULAR ANAK RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
A. PENGKAJIAN
1. Identitas
Nama : An. E.C
Umur : 9 thn
Alamat : Tambak Asri 23/27 Surabaya
Agama : Kristen
Nama Ibu : Ny. T
Pendidikan :
Nama Ayah : Tn S
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan swasta
Diagnosa Medik : DBD Grade II
Pengkajian tanggal : 13 Desember 2001
2. Keluhan Utama :
Sakit kepala, panas dan tidak nafsu makan.
3. Riwayat penyakit sekarang :
Senin pagi panas, dibawa ke puskesmas dapat paracetamol. Panas turun. Rabu malam anak tiba-tiba muntah-muntah air, makan tidak mau, minum masih mau. Kamis jam 03 pagi keluar darah dari hiding pada waktu bersin, keluhan pusing, mencret air, dibawa ke IRD.
4. Riwayat penyakit dahulu
Sebelumnya klien tidak penah dirawat karena penyakit apapun.
5. Riwayat penyakit keluarga
Menurut keluarga ( Ibu ) tidak ada keluarga yang dalam waktu dekat ini menderita sakit DBD.
6. Riwayat kesehatan lingkungan.
Menurut ibu kondisi lingkungan rumah cukup bersih, walaupun tinggal dekat kali kecil, sekitar rumah terdapat beberapa ban bekas untuk menanam tanaman yang belum dipakai, bak mandi dikuras setiap seminggu 1 kali. Menurut ibu seminggu yang lalu ada tetangga gang yang menderita DHF, tetapi sekarang sudah sembuh, dan lingkungan wilayah belum pernah disemprot.
7. Riwayat kehamilan
Anak lahir pada usia kehamilan 7 bulan, dengan berat badan lahir 4 kg, ibu tidak tahu mengapa kehamilannya hanya 7 bulan. Lahir spontan dan selama 1 tahun anak mendapat imunisasi lengkap dan minum PASI Lactona s/d 2 tahun.
8. Pengkajian Persistem
a. Sistem Gastrointestinal
Nafsu makan menurun, anak hanya mau makan 3 sendok makan, minum tidak suka, harus dipaksakan baru mau minum. Mual tidak ada, muntah tidak terjadi. Terdapat nyeri tekan daerah hepar dan asites positif, bising usus 8x/mnt.
b. Sistem muskuloskeletal :
Tidak terdapat kontraktur sendi, tidak ada deformitas, keempat ekstremitas simetris, kekuatan otot baik.
c. Sistem Genitourinary
BAK lancar, spontan, warna kuning agak pekat ditampung oleh ibu untuk diukur, BAB dari malam belum ada.
d. Sistem Respirasi.
Pergerakan napas simetris, tidak terdapt pernapasan cuping hidung, pd saat pengkajian tanda-tanda epistaksis sudah tidak ada, Frekuensi napas 25x/menit. Bunyi nafas tambahan tidak terdengar.
e. Sistem Cardiovaskuler
TD : 100/60, nadi 98x/mnt, akral dingin, tidak terdapat tanda-tanda cyanosis, cap. Refill < 3 detik, tidak terjadi perdarahan spontan, tanda-tanda petikhie spontan tidak terlihat, hanya tanda pethike bekas rumple leed.
f. Sistem Neurosensori
Tidak ada kelainan.
g. Sistem Endokrin
Tidak ada kelainan.
h. Sistem Integumen.
S : 376 turgor baik, tidak ada luka, pethikae bekas rumple leed, tidak terdapat perdarahan spontan pada kulit.
9. Pemeriksaan Penunjang
Hb : 11.8
Leko : 5,5
Trombo : 133
PCV : 0,30
10. Terapi
Infus D ½ saline 1600 cc/24 jam
Minum manis
Vit B compleks / C 3 x 1
Diet TKTP 1600 Kkal + 50 gr Protein.
Nasi 3 x sehari
Susu : 3 x 200 cc
B. ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 S : Klien mengatakan badanya terasa panas, pusing
O : Akral dingin
Panas hari ke 2 panjang.
TTV : S : 376, Nadi 98x/mnt, TD : 100/60, RR 25x/mnt.
S : Klien mengatakan tidak suka minum dan perut terasa kenyang minum terus.
O : Turgor kulit baik
Mukosa bibir kering
Urine banyak warna kuning pekat
Panas hari ke 2 panjang
Trombosit ; 133.000
TD : 100/60, N ; 98x/mnt.
S : Klien menyatakan tidak mau makan, tetapi tidak mual.
O : KU lemah
Makan pagi hanya mau 3 sendok
Proses infeksi virus dengue
Viremia
Thermoregulasi
Peningkatan suhu tubuh
Ektravasasi cairan
Intake kurang
Volume plasma berkurang
Penurunan volume cairan tubuh
Nafsu makan menurun
Intake nutrisi tidak adekuat
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Peningkatan suhu tubuh
Cairan tubuh
Nutrisi
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN :
1. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi virus dengue.
2. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler
3. Resiko gangguan nutrisi kurang berhubungan dengan nafsu makan yang menurun.
D. PERENCANAAN
1. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi virus dengue
Tujuan : Suhu tubuh kembali normal
Kriteria : TTV khususnya suhu dalam batas normal ( 365 – 375 )
Membran mukosa basah.
Rencana Intervensi ;
1. Observasi TTV setiap 1 jam
Rasional : Menentukan intervensi lanjutan bila terjadi perubahan
2. Berikan kompres air biasa / kran
Rasional : Kompres akan memberikan pengeluaran panas secara induksi.
3. Anjurkan klien untuk banyak minum 1500 – 2000 ml
Rasional : Mengganti cairan tubuh yang keluar karena panas dan memacu pengeluaran urine guna pembuangan panas lewt urine.
4. Anjurkan untuk memakai pakaian yang tipis dan menyengat keringat.
Rasional : Memberikan rasa nyaman dan memperbesar penguapan panas
5. Observasi intake dan out put
Rasional : Deteksi terjadinya kekurangan volume cairan tubuh.
6. Kolaborasi untuk pemberian antipiretik
Rasional : Antipireik berguna bagi penurunan panas.
2. Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler.
Tujuan : Tidak terjadi syok hipovolemik
Kriteria : TD 100/70 mmHg, N: 80-120x/mnt
Pulsasi kuat
Akral hangat
Rencana Intervensi ;
1. Observasi Vital sign setiap jam atau lebih.
Rasional : Mengetahui kondisi dan mengidentifikasi fluktuasi cairan intra vaskuler.
2. Observasi capillary refill
Rasional : Indikasi keadekuatan sirkulasi perifer.
3. Observasi intake dan output, catat jumlah, warna / konsentrasi urine.
Rasional : Penurunan haluaran urine / urine yang pekat dengan peningkatan BJ diduga dehidrasi.
4. Anjurkan anak untuk banyak minum 1500-2000 mL
Rasional : Untuk pemenuhan kebutuhan ciran tubuh
5. Kolaborasi pemberian cairan intra vena atau plasma atau darah.
Rasional : Meningkatkan jumlah cairan tubuh untuk mencegah terjadinya hipovolemik syok.
3. Resiko gangguan nutrisi kurang berhubungan dengan nafsu makan yang menurun.
Tujuan : Nutrisi terpenuhi
Kriteria : Nafsu makan meningkat
Porsi makan dihabiskan
Rencana Intervensi :
1. Kaji keluhan mual, muntah atau penurunan nafsu makan
Rasional : Menentukan intervensi selanjutnya.
2. Berikan makanan yang mudah ditelan mudah cerna
Rasional : Mengurangi kelelahan klien dan mencegah perdarahan gastrointestinal.
3. Berikan makanan porsi kecil tapi sering.
Rasional : Menghindari mual dan muntah
4. Hindari makanan yang merangsang : pedas, asam.
Rasional : Mencegah terjadinya distensi pada lambung yang dapat menstimulasi muntah.
5. Beri makanan kesukaan klien
Rasional : Memungkinkan pemasukan yang lebih banyak
6. Kolaborasi pemberian cairan parenteral
Rasional : Nutrisi parenteral sangat diperlukan jika intake peroral sangat kurang.
Senin, 15 Februari 2010
Askep Hernia
A. Pengertian dan Penyebab
1. Pengertian
Hernia adalah menonjolnya suatu organ atau struktur organ dan tempatnya yang normal malalui sebuah defek konsenital atau yang didapat. (Long, 1996 : 246).
Hernia adalah suatu keadaan menonjolnya isi usus suatu rongga melalui lubang (Oswari, 2000 : 216).
Hernia adalah penonjolan sebuah organ, jaringan atau struktur melewati dinding rongga yang secara normal memang berisi bagian-bagian tersebut (Nettina, 2001 : 253).
Hernia inguinalis adalah hernia isi perut yang tampak di daerah sela paha (regio inguinalis). (Oswari, 2000 : 216)
2. Penyebab
Hernia dapat terjadi karena ada sebagian dinding rongga lemah. Lemahnya dinding ini mungkin merupakan cacat bawaan atau keadaan yang didapat sesudah lahir, contoh hernia bawaan adalah hermia omphalokel yang terjadi karena sewaktu bayi lahir tali pusatnya tidak segera berobliterasi (menutup) dan masih terbuka. Demikian pula hernia diafragmatika. Hernia dapat diawasi pada anggota keluarga misalnya bila ayah menderita hernia bawaan, sering terjadi pula pada anaknya.
Pada manusia umur lanjut jaringan penyangga makin melemah, manusia umur lanjut lebih cenderung menderita hernia inguinal direkta. Pekerjaan angkat berat yang dilakukan dalam jangka lama juga dapat melemahkan dinding perut (Oswari. 2000 : 217).
B. Patofisiologi/Pathways
Defek pada dinding otot mungkin kongenital karena melemahkan jaringan atau ruang luas pada ugamen inguinal atau dapat disebabkan oleh trauma. Tekanan intra abdominal paling umum meningkat sebagai akibat dari kehamilan atau kegemukan. Mengangkat berat juga menyebabkan peningkatan tekanan, seperti pada batuk dan cidera traumatik karena tekanan tumpul. Bila dua dari faktor ini ada bersama dengan kelemahan otot, individu akan mengalami hernia.
Hernia inguinalis indirek, hernia ini terjadi melalui cincin inguinal dan melewati korda spermatikus melalui kanalis inguinalis. Ini umumya terjadi pada pria dari pada wankita. Insidennya tinggi pada bayi dan anak kecil. Hernia ini dapat menjadi sangat besar dan sering turun ke skrotum.
Hernia inguinalis direk, hernia ini melewati dinding abdomen diarea kelemahan otot, tidak melalui kanal seperti pada hernia inguinalis dan femoralis indirek. Ini lebih umum pada lansia. Hernia inguinalis direk secara bertahap terjadi pada area yang lemah ini karena defisiensi kongenital.
Hernia femoralis, hernia femoralis terjadi melalui cincin femoral dan lebih umum pada wanita dari pada pria. Ini mulai sebagai penyumbat lemak di kanalis femoralis yang membesar dan secara bertahap menarik peritonium dan hampir tidak dapat dihindari kandung kemih masuk ke dalam kantung. Ada insiden yang tinggi dari inkar serata dan strangulasi dengan tipe hernia ini.
Hernia embilikalis, hernia imbilikalis pada orang dewasa lebih umum pada wanita dan karena peningkatan tekanan abdominal. Ini biasanya terjadi pada klien gemuk dan wanita multipara (Ester, 2002 : 53)
Hernia umbilicalis terjadi karena kegagalan orifisium umbilikal untuk menutup (Nettina, 2001 : 253)
Bila tekanan dari cincin hernia (cincin dari jaringan otot yang dilalui oleh protusi usus) memotong suplai darah ke segmen hernia dari usus, usus menjadi terstrangulasi. Situasi ini adalah kedaruratan bedah karena kecuali usus terlepas, usus ini cepat menjadi gangren karena kekurangan supali darah (Ester, 2002 : 55).
Pembedahan sering dilakukan terhadap hernia yang besar atau terdapat resiko tinggi untuk terjadi inkarserasi. Suatu tindakan herniorrhaphy terdiri atas tindakan menjepit defek di dalam fascia. Akibat dan keadaan post operatif seperti peradangan, edema dan perdarahan, sering terjadi pembengkakan skrotum. Setelah perbaikan hernia inguinal indirek. Komplikasi ini sangat menimbulkan rasa nyeri dan pergerakan apapun akan membuat pasien tidak nyaman, kompres es akan membantu mengurangi nyeri (Long. 1996 : 246).
C. Manifestasi Klinis dan Pemeriksaan Penunjang
1. Manifestasi klinis
a. Tampak benjolan di lipat paha.
b. Bila isinya terjepit akan menimbulkan perasaan sakit di tempat itu disertai perasaan mual.
c. Bila terjadi hernia inguinalis stragulata perasaan sakit akan bertambah hebat serta kulit di atasnya menjadi merah dan panas.
d. Hernia femoralis kecil mungkin berisi dinding kandung kencing sehingga menimbulkan gejala sakit kencing (disuria) disertai hematuria (kencing darah) disamping benjolan di bawah sela paha.
e. Hernia diafragmatika menimbulkan perasaan sakit di daerah perut disertai sasak nafas.
f. Bila pasien mengejan atas batuk maka benjolan hernia akan bertambah besar.
(Oswari, 2000 : 218)
2. Pemeriksaan penunjang
a. Sinar X abdomen menunjukkan abnormalnya kadar gas dalam usus/ obstruksi usus.
b. Hitung darah lengkap dan serum elektrolit dapat menunjukkan hemokonsentrasi (peningkatan hemotokrit), peningkatan sel darah putih dan ketidak seimbangan elektrolit.
( sumber ………)
D. PENGKAJIAN FOKUS
Aktivitas/istirahat
Gejala : - Riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat berat, duduk, mengemudi dan waktu lama
- membutuhkan papan/matras yang keras saat tidur
- Penurunan rentang gerak dan ekstremitas pada salah satu bagian tubuh
- Tidak mampu melakukan aktivitas yang biasanya dilakukan.
Tanda : Atrofi otot pada bagian tubuh yang terkena gangguan dalam berjalan
Eliminasi
Gejala : konstipasi dan adanya inkartinensia/retensi urine
Integritas Ego
Gejala : ketakutan akan timbulnya paralisis, ansietas, masalah pekerjaan finansial keluarga
Tanda : tampak cemas, depresi, menghindar dari keluarga
Neurosensori
Gejala : kesemutan, kekakuan, kelemahan dari tangan/kaki
Tanda : penurunan reflek tendon dalam, kelemahan otot, hipotonia. Nyeri tekan/spasme otot paravertebralis, penurunan persepsi nyeri
Kenyamanan
Gejala : nyeri seperti tertusuk pisau, yang akan semakin memburuk dengan adanya batuk, bersin, defekasi, nyeri yang tidak ada hentinya, nyeri yang menjalar ke kaki, bokong, bahu/lengan, kaku pada leher.
(Doenges, 1999 : 320-321)
Post Operasi
Status Pernapasan
- Frekuensi, irama dan ke dalaman
- Bunyi napas
- Efektifitas upaya batuk
Status Nutrisi
- Status bising usus, mual, muntah
Status Eliminasi
- Distensi abdomen pola BAK/BAB
Kenyamanan
- Tempat pembedahan, jalur invasif, nyeri, flatus
Kondisi Luka
- Keadaan/kebersihan balutan
- Tanda-tanda peradangan
- drainage
Aktifitas
- Tingkat kemandirian dan respon terhadap aktivitas
E. PATHWAY DAN MASALAH KEPERAWATAN
Ester,2002: 53-55, Long,1996: 246, Nettina, 2001: 253
D. Diagnosa Keperawatan
1. Apa ………….
2. Apa …………..
3.
F. Fokus IntervensiI
1. Medis
a. Hernia yang terstrangulasi atau inkarserata dapat secara mekanis berkurang. Suatu penokong dapat digunakan untuk mempertahankan hernia berkurang. Penyokong ini adalah bantalan yang diikatkan ditempatnya dengan sabuk. Bantalan ditempatkan di atas hernia setelah hernia dikurangi dan dibiarkan ditempatnya untuk mencegah hernia dan kekambuhan. Klien harus secara cermat memperhatikan kulit di bawah penyokong untuk memanifestasikan kerusakan (Long, 1996 : 246)
b. Perbaikan hernia dilakukan dengan menggunakan insisi kecil secara langsung di atas area yang lemah. Usus ini kemudian dikembalikan ke rongga perintal, kantung hernia dibuang dan otot ditutup dengan kencang di atas area tersebut. Hernia diregion inguinal biasanya diperbaikan hernia saat ini dilakukan sebagai prosedur rawat jalan. (Ester, 2002 : 54).
Perbaiki bawahnya !!!!!!!!!
2. Keperawatan
a. Nyeri (akut) berhubungan dengan insisi bedah
Intervensi :
1). Selidiki keluhan nyeri, perhatikan lokasi, intensitas (skala 0 – 10) dan faktor pemberat/penghilang
2). Anjurkan pasien untuk melaporkan nyeri segera saat mulai.
3). Pantau tanda-tanda vital
4). Kaji insisi bedah, perhatikan edema ; perubahan konter luka (pembentukan hematoma) atau inflamasi mengeringnya tepi luka.
5). Berikan tindakan kenyamanan, misal gosokan punggung, pembebatan insisi selama perubahan posisi dan latihan batuk/bernapas, lingkungan tenang.
6). Berikan analgesik sesuai terapi
Rasional :
a. Nyeri insisi bermakna pada pasca operasi awal, diperberat oleh pergerakan, batuk, distensi abdomen, mual.
b. Intervensi diri pada kontrol nyeri memudahkan pemulihan otot/jaringan dengan menurunkan tegangan otot dan memperbaiki sirkulasi
c. Respon autonemik meliputi perubahan pada TD, nadi dan pernapasan yang berhubungan dengan keluhan/penghilang nyeri. Abnormalitas tanda vital terus menerus memerlukan evaluasi lanjut.
d. Perdarahan pada jaringan, bengkak, inflamasi lokal atau terjadinya infeksi dapat menyebabkan peningkatan nyeri insisi.
e. Memberikan dukungan relaksasi, memfokuskan ulang perhatian, meningkatkan rasa kontrol dan kemampuan koping.
f. Mengontrol/mengurangi nyeri untuk meningkatkan istirahat dan meningkatkan kerjasama dengan aturan terapeutik
2. Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan hemoragi
Intervensi :
a. Pantau tanda-tanda vital dengan sering, perhatikan peningkatan nadi, perubahan TD postural, takipnea, dan ketakutan. Periksa balutan dan luka dengan sering selama 24 jam terhadap tanda-tanda darah merah terang atau bengkak insisi berlebihan
b. Palpasi nadi perifer. Evaluasi pengisian kapiler, turgor kulit, dan status membran mukosa.
c. Perhatikan adanya edema
d. Pantau masukan dan haluaran (mencakup semua sumber : misal emesis, selang, diare), perhatikan haluaran urine
e. Pantau suhu
f. Tinjau ulang penyebab pembedahan dan kemungkinan efek samping pada keseimbangan cairan.
g. Berikan cairan, darah, albumin, elektrolit sesuai indikasi.
Rasional :
a. Tanda-tanda awal hemorasi usus dan/ atau pembentukan hematoma yang dapat menyebabkan syok hipovotemik
b. Memberikan informasi tentang volume sirkulasi umum dan tingkat dehidrasi
c. Edema dapat terjadi karena pemindahan cairan berkenaan dengan penurunan kadar albumen serum/protein.
d. Indikator langsung dari hidrasi/perjusi organ dan fungsi. Memberikan pedoman untuk penggantian cairan
e. Demam rendah umum terjadi selama 24 – 48 jam pertama dan dapat menambah kehilangan cairan
f. Mengeksaserbasi cairan dan kehilangan elektrolit
g. Mempertahankan volume sirkulasi dan keseimbangan elektrolit.
3. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan primer
Intervensi :
a. Pantau tnda-tanda vital, perhatikan peningkatan suhu.
b. Observasi penyatuan luka, karakter drainase, adanya inflamasi
c. Observasi terhadap tanda/gejala peritonitas, misal : demam, peningkatan nyeri, distensi abdomen
d. Pertahankan perawatan luka aseptik, pertahankan balutan kering
e. Berikan obat-obatan sesuai indikasi :
Antibiotik, misal : cefazdine (Ancel)
Rasional :
a. Suhu malam hari memuncak yang kembali ke normal pada pagi hari adalah karakteristik infeksi.
b. Perkembangan infeksi dapat memperlambat pemulihan
c. Meskipun persiapan usus dilakukan sebelum pembedahan elektif, peritonitas dapat terjadi bila susu terganggu. Misal : ruptur pra operasi, kebocoran anastromosis (pasca operasi) atau bila pembedahan adalah darurat/akibat dari luka kecelakaan
d. Melindungi pasien dari kontaminasi silang selama penggantian balutan. Balutan basah sebagai sumbu retrogad, menyerap kontaminasi eksternal.
e. Diberikan secara profilaktik dan untuk mengatasi infeksi.
4. Risiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna/makan-makanan
Intervensi :
a. Tinjau faktor-faktor individual yang mempengaruhi kemampuan untuk mencerna/makan makanan, misal : status puasa, mual, ikusperistaltik setelah selang dilepaskan
b. Aukultasi bising usus palpasi abdomen. Catat pasase flatus.
c. Identifikasi kesukaan/ketidaksukaan diet dari pasien. Anjurkan pilihan makanan tinggi protein dan vitamin C
d. Berikan cairan IU, misal : albumin. Lipid, elektrolit
Rasional :
a. Mempengaruhi pilihan intervensi
b. Menentukan kembalinya peristaltik (biasanya dalam 2 – 4 hari)
c. Meningkatkan kerjasama pasien dengan aturan diet, protein/vitamin C adalah kontributor utama untuk pemeliharaan jaringan dan perbaikan. Malnutrisi adalah faktor dalam menurunkan pertahanan terhadap infeksi
d. Memperbaiki keseimbangan cairan dan elektrolit. Inflamasi usus, erosi mukosa, infeksi.
5. Ketakutan/ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
Intervensi :
a. Awasi respon fisiologis, misal : takipnea, palpitasi, pusing, sakit kepala, sensasi kesemutan.
b. Dorong pernyataan takut dan ansietas : berikan umpan balik.
c. Berikan informasi akurat, nyata tentang apa yang dilakukan, misal : sensasi yang diharapkan, prosedur biasa
d. Dorong orang terdekat tinggal dengan pasien, berespon terhadap tanda panggilan dengan cepat. Gunakan sentuhan dan kontak mata dengan cepat
e. Tunjukkan teknik relaksasi, contoh : visualisasi, latihan napas dalam, bimbingan imajinasi
f. Berikan obat sesuai dengan indikasi, misal : Diazepam (valium), klurazepat (Tranxene), alprazolan (Xanax)
Rasional :
a. Dapat menjadi indikatif derajat takut yang dialami pasien tetapi dapat juga berhubungan dengan kondisi fisik/status syok
b. Membuat hubungan terapeutik. Membantu pasien menerima perasaan dan memberikan kesempatan untuk memperjelas kesalahan konsep
c. Melibatkan pasien dalam rencana asuhan dan menurunkan ansietas yang tak perlu tentang ketidaktahuan.
d. Membantu menurunkan takut melalui pengalaman menakutkan menjadi seorang diri.
e. Belajar cara untuk rileks dapat menurunkan takut dan ansietas
f. Sedatif/transquilizer dapat digunakan kadang-kadang untuk menurunkan ensietas dan meningkatkan istirahat, khususnya pada pasien ulkus.
6. Pola pernapasan tak efektif berhubungan dengan ekspansi paru
Intervensi :
a. Kaji frekuensi ke dalaman pernapasan dan ekspansi dada. Catat upaya pernapasan, termasuk penggunaan otot bantu/pelebaran masal
b. Auskultasi bunyi napas dan catat adanya bunyi napas adventisius, seperti : krekels, mengi, gesekan plurtal
c. Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi. Bangunkan pasien turun tempat tidur dan ambuasi sesegera mungkin
d. Bantu pasien mengatasi takut/ansietas (rujuk DK : ketakutan/ansietas)
e. Berikan oksigen tambahan
Rasional :
a. Kecepatan biasanya meningkat. Dipsnea dan terjadi peningkatan kerja napas (pada awal atau hanya tanda EP sub akut). Ke dalaman pernapasan bervariasi tergantung derajat gagal napas
b. Bunyi napas menurun/tak ada bila jalan napas obstruktif sekunder terhadap perdarahan, bekuan atau kolaps jalan napas kecil (atelektasis).
c. Duduk tinggi memungkinkan ekspansi paru dan memudahkan pernapasan. Pengubahan posisi dan ambulasi meningkatkan pengisian udara segmen paru berbeola sehingga memperbaiki difusi gas
d. Perasaan takut dan ansietas berat berhubungan dengan ketidakmampuan bernapas/terjadinya hipoksemia dan dapat secara aktual meningkatkan konsumsi oksigen/kebutuhan
e. Memaksimalkan bernapas dan menurunkan kerja napas.
7. Intelorensi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum
Intervensi :
a. Tingkatkan tirah baring/duduk. Berikan lingkungan tentang : batasi pengunjung sesuai keperluan
b. Ubah posisi dengan sering. Berikan perawatan kulit yang baik
c. Tingkatkan aktivitas sesuai toleransi, bantu melakukan latihan rentan, gerak sendi pasif/aktif
d. Dorong penggunaan teknik manajemen stres, contoh : relaksasi progresif, visualisasi, bimbingan imajinasi. Berikan aktivitas hiburan yang tepat, contoh : menonton TV, radio, membaca
e. Berikan obat sesuai indikasi : sedatif, agen antiansietas. Contoh : cliazepam (valium), lorazepam (Ativan)
Rasional :
a. Meningkatkan istirahat dan ketenagan : menyediakan energi yang digunakan untuk penyembuhan
b. Meningkatkan tinggi pernapasan dan meminimalkan tekanan pada urea tertentu untuk menurunkan risiko kerusakan jaringan
c. Tirah baring lama dapat menurunkan kemampuan. Ini dapat terjadi karena keterbatasan aktivitas yang mengganggu periode istirahat
d. Meningkatkan relaksasi dan penghematan energi, memusatkan kembali perhatian dan dapat meningkatkan koping.
e. Membantu dalam manajemen kebutuhan tidur.
DAFTAR PUSTAKA
Doenges, M.E. 1999, Rencana Asuhan Keperawatan, EGC. Jakarta
Ester, M., 2001, Keperawatan Medikal Bedah, EGC. Jakarta
Long, B.C. 1999, Perawatan Medikal Bedah, Volume 3, Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan padjajaran Bandung
Nettina, S.M, 2001, Pedoman Praktik Keperawatan, EGC. Jakarta
Oswari, E. 2000, Bedah dan Perawatannya, FKUI. Jakarta
A. Pengertian dan Penyebab
1. Pengertian
Hernia adalah menonjolnya suatu organ atau struktur organ dan tempatnya yang normal malalui sebuah defek konsenital atau yang didapat. (Long, 1996 : 246).
Hernia adalah suatu keadaan menonjolnya isi usus suatu rongga melalui lubang (Oswari, 2000 : 216).
Hernia adalah penonjolan sebuah organ, jaringan atau struktur melewati dinding rongga yang secara normal memang berisi bagian-bagian tersebut (Nettina, 2001 : 253).
Hernia inguinalis adalah hernia isi perut yang tampak di daerah sela paha (regio inguinalis). (Oswari, 2000 : 216)
2. Penyebab
Hernia dapat terjadi karena ada sebagian dinding rongga lemah. Lemahnya dinding ini mungkin merupakan cacat bawaan atau keadaan yang didapat sesudah lahir, contoh hernia bawaan adalah hermia omphalokel yang terjadi karena sewaktu bayi lahir tali pusatnya tidak segera berobliterasi (menutup) dan masih terbuka. Demikian pula hernia diafragmatika. Hernia dapat diawasi pada anggota keluarga misalnya bila ayah menderita hernia bawaan, sering terjadi pula pada anaknya.
Pada manusia umur lanjut jaringan penyangga makin melemah, manusia umur lanjut lebih cenderung menderita hernia inguinal direkta. Pekerjaan angkat berat yang dilakukan dalam jangka lama juga dapat melemahkan dinding perut (Oswari. 2000 : 217).
B. Patofisiologi/Pathways
Defek pada dinding otot mungkin kongenital karena melemahkan jaringan atau ruang luas pada ugamen inguinal atau dapat disebabkan oleh trauma. Tekanan intra abdominal paling umum meningkat sebagai akibat dari kehamilan atau kegemukan. Mengangkat berat juga menyebabkan peningkatan tekanan, seperti pada batuk dan cidera traumatik karena tekanan tumpul. Bila dua dari faktor ini ada bersama dengan kelemahan otot, individu akan mengalami hernia.
Hernia inguinalis indirek, hernia ini terjadi melalui cincin inguinal dan melewati korda spermatikus melalui kanalis inguinalis. Ini umumya terjadi pada pria dari pada wankita. Insidennya tinggi pada bayi dan anak kecil. Hernia ini dapat menjadi sangat besar dan sering turun ke skrotum.
Hernia inguinalis direk, hernia ini melewati dinding abdomen diarea kelemahan otot, tidak melalui kanal seperti pada hernia inguinalis dan femoralis indirek. Ini lebih umum pada lansia. Hernia inguinalis direk secara bertahap terjadi pada area yang lemah ini karena defisiensi kongenital.
Hernia femoralis, hernia femoralis terjadi melalui cincin femoral dan lebih umum pada wanita dari pada pria. Ini mulai sebagai penyumbat lemak di kanalis femoralis yang membesar dan secara bertahap menarik peritonium dan hampir tidak dapat dihindari kandung kemih masuk ke dalam kantung. Ada insiden yang tinggi dari inkar serata dan strangulasi dengan tipe hernia ini.
Hernia embilikalis, hernia imbilikalis pada orang dewasa lebih umum pada wanita dan karena peningkatan tekanan abdominal. Ini biasanya terjadi pada klien gemuk dan wanita multipara (Ester, 2002 : 53)
Hernia umbilicalis terjadi karena kegagalan orifisium umbilikal untuk menutup (Nettina, 2001 : 253)
Bila tekanan dari cincin hernia (cincin dari jaringan otot yang dilalui oleh protusi usus) memotong suplai darah ke segmen hernia dari usus, usus menjadi terstrangulasi. Situasi ini adalah kedaruratan bedah karena kecuali usus terlepas, usus ini cepat menjadi gangren karena kekurangan supali darah (Ester, 2002 : 55).
Pembedahan sering dilakukan terhadap hernia yang besar atau terdapat resiko tinggi untuk terjadi inkarserasi. Suatu tindakan herniorrhaphy terdiri atas tindakan menjepit defek di dalam fascia. Akibat dan keadaan post operatif seperti peradangan, edema dan perdarahan, sering terjadi pembengkakan skrotum. Setelah perbaikan hernia inguinal indirek. Komplikasi ini sangat menimbulkan rasa nyeri dan pergerakan apapun akan membuat pasien tidak nyaman, kompres es akan membantu mengurangi nyeri (Long. 1996 : 246).
C. Manifestasi Klinis dan Pemeriksaan Penunjang
1. Manifestasi klinis
a. Tampak benjolan di lipat paha.
b. Bila isinya terjepit akan menimbulkan perasaan sakit di tempat itu disertai perasaan mual.
c. Bila terjadi hernia inguinalis stragulata perasaan sakit akan bertambah hebat serta kulit di atasnya menjadi merah dan panas.
d. Hernia femoralis kecil mungkin berisi dinding kandung kencing sehingga menimbulkan gejala sakit kencing (disuria) disertai hematuria (kencing darah) disamping benjolan di bawah sela paha.
e. Hernia diafragmatika menimbulkan perasaan sakit di daerah perut disertai sasak nafas.
f. Bila pasien mengejan atas batuk maka benjolan hernia akan bertambah besar.
(Oswari, 2000 : 218)
2. Pemeriksaan penunjang
a. Sinar X abdomen menunjukkan abnormalnya kadar gas dalam usus/ obstruksi usus.
b. Hitung darah lengkap dan serum elektrolit dapat menunjukkan hemokonsentrasi (peningkatan hemotokrit), peningkatan sel darah putih dan ketidak seimbangan elektrolit.
( sumber ………)
D. PENGKAJIAN FOKUS
Aktivitas/istirahat
Gejala : - Riwayat pekerjaan yang perlu mengangkat berat, duduk, mengemudi dan waktu lama
- membutuhkan papan/matras yang keras saat tidur
- Penurunan rentang gerak dan ekstremitas pada salah satu bagian tubuh
- Tidak mampu melakukan aktivitas yang biasanya dilakukan.
Tanda : Atrofi otot pada bagian tubuh yang terkena gangguan dalam berjalan
Eliminasi
Gejala : konstipasi dan adanya inkartinensia/retensi urine
Integritas Ego
Gejala : ketakutan akan timbulnya paralisis, ansietas, masalah pekerjaan finansial keluarga
Tanda : tampak cemas, depresi, menghindar dari keluarga
Neurosensori
Gejala : kesemutan, kekakuan, kelemahan dari tangan/kaki
Tanda : penurunan reflek tendon dalam, kelemahan otot, hipotonia. Nyeri tekan/spasme otot paravertebralis, penurunan persepsi nyeri
Kenyamanan
Gejala : nyeri seperti tertusuk pisau, yang akan semakin memburuk dengan adanya batuk, bersin, defekasi, nyeri yang tidak ada hentinya, nyeri yang menjalar ke kaki, bokong, bahu/lengan, kaku pada leher.
(Doenges, 1999 : 320-321)
Post Operasi
Status Pernapasan
- Frekuensi, irama dan ke dalaman
- Bunyi napas
- Efektifitas upaya batuk
Status Nutrisi
- Status bising usus, mual, muntah
Status Eliminasi
- Distensi abdomen pola BAK/BAB
Kenyamanan
- Tempat pembedahan, jalur invasif, nyeri, flatus
Kondisi Luka
- Keadaan/kebersihan balutan
- Tanda-tanda peradangan
- drainage
Aktifitas
- Tingkat kemandirian dan respon terhadap aktivitas
E. PATHWAY DAN MASALAH KEPERAWATAN
Ester,2002: 53-55, Long,1996: 246, Nettina, 2001: 253
D. Diagnosa Keperawatan
1. Apa ………….
2. Apa …………..
3.
F. Fokus IntervensiI
1. Medis
a. Hernia yang terstrangulasi atau inkarserata dapat secara mekanis berkurang. Suatu penokong dapat digunakan untuk mempertahankan hernia berkurang. Penyokong ini adalah bantalan yang diikatkan ditempatnya dengan sabuk. Bantalan ditempatkan di atas hernia setelah hernia dikurangi dan dibiarkan ditempatnya untuk mencegah hernia dan kekambuhan. Klien harus secara cermat memperhatikan kulit di bawah penyokong untuk memanifestasikan kerusakan (Long, 1996 : 246)
b. Perbaikan hernia dilakukan dengan menggunakan insisi kecil secara langsung di atas area yang lemah. Usus ini kemudian dikembalikan ke rongga perintal, kantung hernia dibuang dan otot ditutup dengan kencang di atas area tersebut. Hernia diregion inguinal biasanya diperbaikan hernia saat ini dilakukan sebagai prosedur rawat jalan. (Ester, 2002 : 54).
Perbaiki bawahnya !!!!!!!!!
2. Keperawatan
a. Nyeri (akut) berhubungan dengan insisi bedah
Intervensi :
1). Selidiki keluhan nyeri, perhatikan lokasi, intensitas (skala 0 – 10) dan faktor pemberat/penghilang
2). Anjurkan pasien untuk melaporkan nyeri segera saat mulai.
3). Pantau tanda-tanda vital
4). Kaji insisi bedah, perhatikan edema ; perubahan konter luka (pembentukan hematoma) atau inflamasi mengeringnya tepi luka.
5). Berikan tindakan kenyamanan, misal gosokan punggung, pembebatan insisi selama perubahan posisi dan latihan batuk/bernapas, lingkungan tenang.
6). Berikan analgesik sesuai terapi
Rasional :
a. Nyeri insisi bermakna pada pasca operasi awal, diperberat oleh pergerakan, batuk, distensi abdomen, mual.
b. Intervensi diri pada kontrol nyeri memudahkan pemulihan otot/jaringan dengan menurunkan tegangan otot dan memperbaiki sirkulasi
c. Respon autonemik meliputi perubahan pada TD, nadi dan pernapasan yang berhubungan dengan keluhan/penghilang nyeri. Abnormalitas tanda vital terus menerus memerlukan evaluasi lanjut.
d. Perdarahan pada jaringan, bengkak, inflamasi lokal atau terjadinya infeksi dapat menyebabkan peningkatan nyeri insisi.
e. Memberikan dukungan relaksasi, memfokuskan ulang perhatian, meningkatkan rasa kontrol dan kemampuan koping.
f. Mengontrol/mengurangi nyeri untuk meningkatkan istirahat dan meningkatkan kerjasama dengan aturan terapeutik
2. Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan hemoragi
Intervensi :
a. Pantau tanda-tanda vital dengan sering, perhatikan peningkatan nadi, perubahan TD postural, takipnea, dan ketakutan. Periksa balutan dan luka dengan sering selama 24 jam terhadap tanda-tanda darah merah terang atau bengkak insisi berlebihan
b. Palpasi nadi perifer. Evaluasi pengisian kapiler, turgor kulit, dan status membran mukosa.
c. Perhatikan adanya edema
d. Pantau masukan dan haluaran (mencakup semua sumber : misal emesis, selang, diare), perhatikan haluaran urine
e. Pantau suhu
f. Tinjau ulang penyebab pembedahan dan kemungkinan efek samping pada keseimbangan cairan.
g. Berikan cairan, darah, albumin, elektrolit sesuai indikasi.
Rasional :
a. Tanda-tanda awal hemorasi usus dan/ atau pembentukan hematoma yang dapat menyebabkan syok hipovotemik
b. Memberikan informasi tentang volume sirkulasi umum dan tingkat dehidrasi
c. Edema dapat terjadi karena pemindahan cairan berkenaan dengan penurunan kadar albumen serum/protein.
d. Indikator langsung dari hidrasi/perjusi organ dan fungsi. Memberikan pedoman untuk penggantian cairan
e. Demam rendah umum terjadi selama 24 – 48 jam pertama dan dapat menambah kehilangan cairan
f. Mengeksaserbasi cairan dan kehilangan elektrolit
g. Mempertahankan volume sirkulasi dan keseimbangan elektrolit.
3. Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan primer
Intervensi :
a. Pantau tnda-tanda vital, perhatikan peningkatan suhu.
b. Observasi penyatuan luka, karakter drainase, adanya inflamasi
c. Observasi terhadap tanda/gejala peritonitas, misal : demam, peningkatan nyeri, distensi abdomen
d. Pertahankan perawatan luka aseptik, pertahankan balutan kering
e. Berikan obat-obatan sesuai indikasi :
Antibiotik, misal : cefazdine (Ancel)
Rasional :
a. Suhu malam hari memuncak yang kembali ke normal pada pagi hari adalah karakteristik infeksi.
b. Perkembangan infeksi dapat memperlambat pemulihan
c. Meskipun persiapan usus dilakukan sebelum pembedahan elektif, peritonitas dapat terjadi bila susu terganggu. Misal : ruptur pra operasi, kebocoran anastromosis (pasca operasi) atau bila pembedahan adalah darurat/akibat dari luka kecelakaan
d. Melindungi pasien dari kontaminasi silang selama penggantian balutan. Balutan basah sebagai sumbu retrogad, menyerap kontaminasi eksternal.
e. Diberikan secara profilaktik dan untuk mengatasi infeksi.
4. Risiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna/makan-makanan
Intervensi :
a. Tinjau faktor-faktor individual yang mempengaruhi kemampuan untuk mencerna/makan makanan, misal : status puasa, mual, ikusperistaltik setelah selang dilepaskan
b. Aukultasi bising usus palpasi abdomen. Catat pasase flatus.
c. Identifikasi kesukaan/ketidaksukaan diet dari pasien. Anjurkan pilihan makanan tinggi protein dan vitamin C
d. Berikan cairan IU, misal : albumin. Lipid, elektrolit
Rasional :
a. Mempengaruhi pilihan intervensi
b. Menentukan kembalinya peristaltik (biasanya dalam 2 – 4 hari)
c. Meningkatkan kerjasama pasien dengan aturan diet, protein/vitamin C adalah kontributor utama untuk pemeliharaan jaringan dan perbaikan. Malnutrisi adalah faktor dalam menurunkan pertahanan terhadap infeksi
d. Memperbaiki keseimbangan cairan dan elektrolit. Inflamasi usus, erosi mukosa, infeksi.
5. Ketakutan/ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
Intervensi :
a. Awasi respon fisiologis, misal : takipnea, palpitasi, pusing, sakit kepala, sensasi kesemutan.
b. Dorong pernyataan takut dan ansietas : berikan umpan balik.
c. Berikan informasi akurat, nyata tentang apa yang dilakukan, misal : sensasi yang diharapkan, prosedur biasa
d. Dorong orang terdekat tinggal dengan pasien, berespon terhadap tanda panggilan dengan cepat. Gunakan sentuhan dan kontak mata dengan cepat
e. Tunjukkan teknik relaksasi, contoh : visualisasi, latihan napas dalam, bimbingan imajinasi
f. Berikan obat sesuai dengan indikasi, misal : Diazepam (valium), klurazepat (Tranxene), alprazolan (Xanax)
Rasional :
a. Dapat menjadi indikatif derajat takut yang dialami pasien tetapi dapat juga berhubungan dengan kondisi fisik/status syok
b. Membuat hubungan terapeutik. Membantu pasien menerima perasaan dan memberikan kesempatan untuk memperjelas kesalahan konsep
c. Melibatkan pasien dalam rencana asuhan dan menurunkan ansietas yang tak perlu tentang ketidaktahuan.
d. Membantu menurunkan takut melalui pengalaman menakutkan menjadi seorang diri.
e. Belajar cara untuk rileks dapat menurunkan takut dan ansietas
f. Sedatif/transquilizer dapat digunakan kadang-kadang untuk menurunkan ensietas dan meningkatkan istirahat, khususnya pada pasien ulkus.
6. Pola pernapasan tak efektif berhubungan dengan ekspansi paru
Intervensi :
a. Kaji frekuensi ke dalaman pernapasan dan ekspansi dada. Catat upaya pernapasan, termasuk penggunaan otot bantu/pelebaran masal
b. Auskultasi bunyi napas dan catat adanya bunyi napas adventisius, seperti : krekels, mengi, gesekan plurtal
c. Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi. Bangunkan pasien turun tempat tidur dan ambuasi sesegera mungkin
d. Bantu pasien mengatasi takut/ansietas (rujuk DK : ketakutan/ansietas)
e. Berikan oksigen tambahan
Rasional :
a. Kecepatan biasanya meningkat. Dipsnea dan terjadi peningkatan kerja napas (pada awal atau hanya tanda EP sub akut). Ke dalaman pernapasan bervariasi tergantung derajat gagal napas
b. Bunyi napas menurun/tak ada bila jalan napas obstruktif sekunder terhadap perdarahan, bekuan atau kolaps jalan napas kecil (atelektasis).
c. Duduk tinggi memungkinkan ekspansi paru dan memudahkan pernapasan. Pengubahan posisi dan ambulasi meningkatkan pengisian udara segmen paru berbeola sehingga memperbaiki difusi gas
d. Perasaan takut dan ansietas berat berhubungan dengan ketidakmampuan bernapas/terjadinya hipoksemia dan dapat secara aktual meningkatkan konsumsi oksigen/kebutuhan
e. Memaksimalkan bernapas dan menurunkan kerja napas.
7. Intelorensi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum
Intervensi :
a. Tingkatkan tirah baring/duduk. Berikan lingkungan tentang : batasi pengunjung sesuai keperluan
b. Ubah posisi dengan sering. Berikan perawatan kulit yang baik
c. Tingkatkan aktivitas sesuai toleransi, bantu melakukan latihan rentan, gerak sendi pasif/aktif
d. Dorong penggunaan teknik manajemen stres, contoh : relaksasi progresif, visualisasi, bimbingan imajinasi. Berikan aktivitas hiburan yang tepat, contoh : menonton TV, radio, membaca
e. Berikan obat sesuai indikasi : sedatif, agen antiansietas. Contoh : cliazepam (valium), lorazepam (Ativan)
Rasional :
a. Meningkatkan istirahat dan ketenagan : menyediakan energi yang digunakan untuk penyembuhan
b. Meningkatkan tinggi pernapasan dan meminimalkan tekanan pada urea tertentu untuk menurunkan risiko kerusakan jaringan
c. Tirah baring lama dapat menurunkan kemampuan. Ini dapat terjadi karena keterbatasan aktivitas yang mengganggu periode istirahat
d. Meningkatkan relaksasi dan penghematan energi, memusatkan kembali perhatian dan dapat meningkatkan koping.
e. Membantu dalam manajemen kebutuhan tidur.
DAFTAR PUSTAKA
Doenges, M.E. 1999, Rencana Asuhan Keperawatan, EGC. Jakarta
Ester, M., 2001, Keperawatan Medikal Bedah, EGC. Jakarta
Long, B.C. 1999, Perawatan Medikal Bedah, Volume 3, Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan padjajaran Bandung
Nettina, S.M, 2001, Pedoman Praktik Keperawatan, EGC. Jakarta
Oswari, E. 2000, Bedah dan Perawatannya, FKUI. Jakarta
Sabtu, 24 Oktober 2009
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN
ULKUS KORNEA
A. Pengertian
Keratitis ulseratif yang lebih dikenal sebagai ulserasi kornea yaitu terdapatnya destruksi (kerusakan) pada bagian epitel kornea. (Darling,H Vera, 2000, hal 112)
IB. Etiologi
Faktor penyebabnya antara lain:
Kelainan pada bulu mata (trikiasis) dan sistem air mata (insufisiensi air mata, sumbatan saluran lakrimal), dan sebagainya
Faktor eksternal, yaitu : luka pada kornea (erosio kornea), karena trauma, penggunaan lensa kontak, luka bakar pada daerah muka
Kelainan-kelainan kornea yang disebabkan oleh : oedema kornea kronik, exposure-keratitis (pada lagophtalmus, bius umum, koma) ; keratitis karena defisiensi vitamin A, keratitis neuroparalitik, keratitis superfisialis virus.
Kelainan-kelainan sistemik; malnutrisi, alkoholisme, sindrom Stevens-Jhonson, sindrom defisiensi imun.
Obat-obatan yang menurunkan mekaniseme imun, misalnya : kortikosteroid, IUD, anestetik lokal dan golongan imunosupresif.
Secara etiologik ulkus kornea dapat disebabkan oleh :
Bakteri
Kuman yang murni dapat menyebabkan ulkus kornea adalah streptokok pneumoniae, sedangkan bakteri lain menimulkan ulkus kornea melalui faktor-faktor pencetus diatas.
Virus : herpes simplek, zooster, vaksinia, variola
Jamur : golongan kandida, fusarium, aspergilus, sefalosporium
Reaksi hipersensifitas
Reaksi terhadap stapilokokus (ulkus marginal), TBC (keratokonjungtivitis flikten), alergen tak diketahui (ulkus cincin)
(Sidarta Ilyas, 1998, 57-60)
C. Tanda dan Gejala
Pada ulkus yang menghancurkan membran bowman dan stroma, akan menimbulkan sikatrik kornea.
Gejala subyektif pada ulkus kornea sama seperti gejala-gejala keratitis. Gejala obyektif berupa injeksi silier, hilangnya sebagian jaringan kornea dan adanya infiltrat. Pada kasus yang lebih berat dapat terjadi iritis disertai hipopion.
Fotofobia
Rasa sakit dan lakrimasi
(Darling,H Vera, 2000, hal 112)
D . MACAM-MACAM ULKUS KORNEA SECARA DETAIL
Ulkus kornea dibagi dalam bentuk :
1. Ulkus kornea sentral meliputi:
a. Ulkus kornea oleh bakteri
Bakteri yang ditemukan pada hasil kultur ulkus dari kornea yang tidak ada faktor pencetusnya (kornea yang sebelumnya betul-betul sehat) adalah :
Streptokokok pneumonia
Streptokokok alfa hemolitik
Pseudomonas aeroginosa
Klebaiella Pneumonia
Spesies Moraksella
Sedangkan dari ulkus kornea yang ada faktor pencetusnya adalah bakteri patogen opportunistik yang biasa ditemukan di kelopak mata, kulit, periokular, sakus konjungtiva, atau rongga hidung yang pada keadaan sistem barier kornea normal tidak menimbulkan infeksi. Bakteri pada kelompok ini adalah :
Stafilokukkus epidermidis
Streptokokok Beta Hemolitik
Proteus
Ulkus kornea oleh bakteri Streptokokok
Bakteri kelompok ini yang sering dijumpai pada kultur dari infeksi ulkus kornea adalah :
Streptokok pneumonia (pneumokok)
Streptokok viridans (streptokok alfa hemolitik0
Streptokok pyogenes (streptokok beta hemolitik)
Streptokok faecalis (streptokok non-hemolitik)
Walaupun streptokok pneumonia adalah penyebab yang biasa terdapat pada keratitis bakterial, akhir-akhir ini prevalensinya banyak digantikan oleh stafilokokus dan pseudomonas.
Ulkus oleh streptokok viridans lebih sering ditemukan mungkin disebabkan karena pneumokok adalah penghuni flora normal saluran pernafasan, sehingga terdapat semacam kekebalan. Streptokok pyogenes walaupun seringkali merupakan bakteri patogen untuk bagian tubuh yang lain, kuman ini jarang menyebabkan infeksi kornea. Ulkus oleh streptokok faecalis didapatkan pada kornea yang ada faktor pencetusnya.
Gambaran Klinis Ulkus kornea oleh bakteri Streptokokok
Ulkus berwarna kuning keabu-abuan, berbetuk cakram dengan tepi ulkus menggaung. Ulkus cepat menjalar ke dalam dan menyebabkan perforasi kornea, karen aeksotoksin yang dihasilkan oleh streptokok pneumonia
Pengobatan : Sefazolin, Basitrasin dalam bentuk tetes, injeksi subkonjungtiva dan intra vena
Ulkus kornea oleh bakteri Stafilokokkus
Infeksi oleh Stafilokokus paling sering ditemukan. Dari 3 spesies stafilokokus Aureus, Epidermidis dan Saprofitikus, infeksi oleh Stafilokokus Aureus adalah yang paling berat, dapat dalam bentuk : infeksi ulkus kornea sentral, infeksi ulkus marginal, infeksi ulkus alergi (toksik).
Infeksi ulkus kornea oleh Stafilokokus Epidermidis biasanya terjadi bila ada faktor penceus sebelumnya seperti keratopati bulosa, infeksi herpes simpleks dan lensa kontak yang telah lama digunakan.
Gambaran Klinis Ulkus kornea oleh bakteri Stafilokokkus
Pada awalnya berupa ulkus yang berwarna putih kekuningan disertai infiltrat berbatas tegas tepat dibawah defek epithel. Apabila tidak diobati secara adekuat, akan terjadi abses kornea yang disertai oedema stroma dan infiltrasi sel lekosit. Walaupun terdapat hipopion ulkus sering kali indolen yaitu reaksi radangnya minimal. Infeksi kornea marginal biasanya bebas kuman dan disebabkan oleh reaksi hipersensitivitas terhadap Stafilokokus Aureus.
Ulkus kornea oleh bakteri Pseudomonas
Berbeda dengan ulkus kornea sebelumnya, pada ulkus pseudomonas bakteri ini ditemukan dalam jumlah yang sedikit. Bakteri pseudomonas bersifat aerob obligat dan menghasilkan eksotoksin yang menghambat sintesis protein. Keadaan ini menerangkan mengapa pada ulkus pseudomonas jaringan kornea cepat hancur dan mengalami kerusakan. Bakteri pseudomonas dapat hidup dalam kosmetika, cairan fluoresein, cairan lensa kontak.
Gambaran Klinis Ulkus kornea oleh bakteri pseudomonas
Biasanya dimulai dengan ulkus kecil dibagian sentral kornea dengan infiltrat berwarna keabu-abuan disertai oedema epitel dan stroma. Ulkus kecil ini dengan cepat melebar dan mendalam serta menimbulkan perforasi kornea. Ulkus mengeluarkan discharge kental berwarna kuning kehijauan.
Pengobatan : gentamisin, tobramisin, karbesilin yang diberikan secara lokal, subkonjungtiva serta intra vena.
b. Ulkus kornea oleh virus
Ulkus kornea oleh virus herpes simpleks cukup sering dijumpai. Bentuk khas dendrit dapat diikuti oleh vesikel-vesikel kecil dilapisan epitel yang bila pecah akan menimbulkan ulkus. Ulkus dapat juga terjadi pada bentuk disiform bila mengalami nekrosis di bagian sentral.
c.Ulkus kornea oleh jamur
Ulkus kornea oleh jamur banyak ditemukan, hal ini dimungkinkan oleh :
Penggunaan antibiotika secara berlebihan dalam jangka waktu yang lama atau pemakaian kortikosteroid jangka panjang
Fusarium dan sefalosporium menginfeksi kornea setelah suatu trauma yang disertai lecet epitel, misalnya kena ranting pohon atau binatang yang terbang mengindikasikan bahwa jamur terinokulasi di kornea oleh benda atau binatang yang melukai kornea dan bukan dari adanya defek epitel dan jamur yang berada di lingkungan hidup.
Infeksi oleh jamur lebih sering didapatkan di daerah yang beriklim tropik, maka faktor ekologi ikut memberikan kontribusi.
Fusarium dan sefalosporium terdapat dimana-mana, ditanah, di udara dan sampah organik. Keduanya dapat menyebabkan penyakit pada tanaman dan pada manusia dapat diisolasi dari infeksi kulit, kuku, saluran kencing.
Aspergilus juga terdapat dimana-mana dan merupakan organisme oportunistik , selain keratitis aspergilus dapat menyebabkan endoftalmitis eksogen dan endogen, selulitis orbita, infeksi saluran lakrimal.
Kandida adalah jamur yang paling oportunistik karena tidak mempunyai hifa (filamen) menginfeksi mata yang mempunyai faktor pencetus seperti exposure keratitis, keratitis sika, pasca keratoplasti, keratitis herpes simpleks dengan pemakaian kortikosteroid.
Pengobatan : Pemberian obat anti jamur dengan spektrum luas, apabila memungkinkan dilakukan pemeriksaan laboratorium dan tes sensitifitas untuk dapat memilih obat anti jamur yang spesifik.
2. Ulkus marginal
Ulkus marginal adalah peradangan kornea bagian perifer dapat berbentuk bulat atau dapat juga rektangular (segiempat) dapat satu atau banyak dan terdapat daerah kornea yang sehat dengan limbus. Ulkus marginal dapat ditemukan pada orang tua dan sering dihubungkan dengan penyakit rematik atau debilitas. Dapat juga terjadi ebrsama-sama dengan radang konjungtiva yang disebabkan oleh Moraxella, basil Koch Weeks dan Proteus Vulgaris. Pada beberapa keadaan dapat dihubungkan dengan alergi terhadap makanan. Secara subyektif ; penglihatan pasien dengan ulkus marginal dapat menurun disertai rasa sakit, lakrimasi dan fotofobia. Secara obyektif : terdapat blefarospasme, injeksi konjungtiva, infiltrat atau ulkus yang sejajar dengan limbus.
Pengobatan : Pemberian kortikosteroid topikal akan sembuh dalam 3 hingga 4 hari, tetapi dapat rekurens. Antibiotika diberikan untuk infeksi stafilokok atau kuman lainnya. Disensitisasi dengan toksoid stafilokkus dapat memberikan penyembuhan yang efektif.
Ulkus cincin
Merupakan ulkus kornea perifer yang dapat mengenai seluruh lingkaran kornea, bersifat destruktif dan biasaya mengenai satu mata.
Penyebabnya adalah reaksi alergi dan ditemukan bersama-sama penyakit disentri basile, influenza berat dan penyakit imunologik. Penyakit ini bersifat rekuren.
Pengobatan bila tidak erjad infeksi adalah steroid saja.
Ulkus kataral simplek
Letak ulkus peifer yang tidak dalam ini berwarna abu-abu dengan subu terpanjag tukak sejajar dengan limbus. Diantara infiltrat tukak yang akut dengan limbus ditepiya terlihat bagian yang bening.
Terjadi ada pasien lanut usia.
Pengobatan dengan memberikan antibiotik, steroid dan vitamin.
Ulkus Mooren
Merupakan ulkus kronik yang biasanya mulai dari bagian perifer kornea berjalan progresif ke arah sentral tanpa adaya kecenderungan untuk perforasi. Gambaran khasnya yaitu terdapat tepi tukak bergaung dengan bagan sentral tanpa adanya kelainan dalam waktu yang agak lama. Tukak ini berhenti jika seluuh permukaan kornea terkenai.
Penyebabya adalah hipersensitif terhadap tuberkuloprotein, virus atau autoimun.
Keluhannya biasanya rasa sakit berat pada mata.
Pengobatan degan steroid, radioterapi. Flep konjungtiva, rejeksi konjungtiva, keratektomi dan keratoplasti.
(Sidarta Ilyas, 1998, 57-60)
E. Penatalaksanaan :
Pasien dengan ulkus kornea berat biasanya dirawat untuk pemberian berseri (kadang sampai tiap 30 menit sekali), tetes antimikroba dan pemeriksaan berkala oleh ahli opthalmologi. Cuci tangan secara seksama adalah wajib. Sarung tangan harus dikenakan pada setiap intervensi keperawatan yang melibatkan mata. Kelopak mata harus dijaga kebersihannya, dan perlu diberikan kompres dingin. Pasien dipantau adanya peningkatan tanda TIO. Mungkin diperlukan asetaminofen untuk mengontrol nyeri. Siklopegik dan midriatik mungkin perlu diresep untuk mengurangi nyeri dan inflamasi. Tameng mata (patch) dan lensa kontak lunak tipe balutan harus dilepas sampai infeksi telah terkontrol, karena justru dapat memperkuat pertumbuhan mikroba. Namun kemudian diperlukan untuk mempercepat penyembuhan defek epitel.
F. Pemeriksaan Diagnostik :
Kartu mata/ snellen telebinokuler (tes ketajaman penglihatan dan sentral penglihatan )
Pengukuran tonografi : mengkaji TIO, normal 15 - 20 mmHg
Pemeriksaan oftalmoskopi
Pemeriksaan Darah lengkap, LED
Pemeriksaan EKG
Tes toleransi glukosa
G. Pengkajian :
Aktifitas / istirahat : perubahan aktifitas
Neurosensori : penglihatan kabur, silau
Nyeri : ketidaknyamanan, nyeri tiba-tiba/berat menetap/ tekanan pada & sekitar mata
Keamanan : takut, ansietas
(Doenges, 2000)
Diagnosa dan Intervensi Keperawatan :
Ketakutan atau ansietas berhubungan dengan kerusakan sensori dan kurangnya pemahaman mengenai perawatan pasca operatif, pemberian obat
Intervensi :
Kaji derajat dan durasi gangguan visual
Orientasikan pasien pada lingkungan yang baru
Jelaskan rutinitas perioperatif
Dorong untuk menjalankan kebiasaan hidup sehari-hari bila mampu
Dorong partisipasi keluarga atau orang yang berarti dalam perawatan pasien.
Risiko terhadap cedera yang berhubungan dengan kerusakan penglihatan
Intervensi :
Bantu pasien ketika mampu melakukan ambulasi pasca operasi sampai stabil
Orientasikan pasien pada ruangan
Bahas perlunya penggunaan perisai metal atau kaca mata bila diperlukan
Jangan memberikan tekanan pada mata yang terkena trauma
Gunakan prosedur yang memadai ketika memberikan obat mata
Nyeri yang berhubungan dengan trauma, peningkatan TIO, inflamasi intervensi bedah atau pemberian tetes mata dilator
Intervensi :
Berikan obat untuk mengontrol nyeri dan TIO sesuai resep
Berikan kompres dingin sesuai permintaan untuk trauma tumpul
Kurangi tingkat pencahayaan
Dorong penggunaan kaca mata hitam pada cahaya kuat
Potensial terhadap kurang perawatan diri yang berhubungan dengan kerusakan penglihatan
Intervensi :
Beri instruksi pada pasien atau orang terdekat mengenai tanda dan gejala, komplikasi yang harus segera dilaporkan pada dokter
Berikan instruksi lisan dan tertulis untuk pasien dan orang yang berarti mengenai teknik yang benar dalam memberikan obat
Evaluasi perlunya bantuan setelah pemulangan
Ajari pasien dan keluarga teknik panduan penglihatan
e. Perubahan persepsi sensori: visual b.d kerusakan penglihatan
Tujuan: Pasien mampu beradaptasi dengan perubahan
Kriteria hasil :
Pasien menerima dan mengatasi sesuai dengan keterbatasan penglihatan
Menggunakan penglihatan yang ada atau indra lainnya secara adekuat
Intervensi:
Perkenalkan pasien dengan lingkungannya
Beritahu pasien untuk mengoptimalkan alat indera lainnya yang tidak mengalami gangguan
Kunjungi dengan sering untuk menentukan kebutuhan dan menghilangkan ansietas
Libatkan orang terdekat dalam perawatan dan aktivitas
Kurangi bising dan berikan istirahat yang seimbang
f. Kurang pengetahuan b.d kurangnya informasi mengenai perawatan diri dan proses penyakit
Tujuan: Pasien memiliki pengetahuan yang cukup mengenai penyakitnya
Kriteria hasil:
Pasien memahami instruksi pengobatan
Pasien memverbalisasikan gejala-gejala untuk dilaporkan
Intervensi:
Beritahu pasien tentang penyakitnya
Ajarkan perawatan diri selama sakit
Ajarkan prosedur penetesan obat tetes mata dan penggantian balutan pada pasien dan keluarga
Diskusikan gejala-gejala terjadinya kenaikan TIO dan gangguan penglihatan
DAFTAR PUSTAKA
Sidarta, Ilyas. Penuntun Ilmu Penyakit Mata. Cet. 5. Jakarta : Balai Penerbit FKUI ; 1998.
Darling, Vera H & Thorpe Margaret R. Perawatan Mata. Yogyakarta : Penerbit Andi; 1995.
Doenges, Marilynn E. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan pendokumentasian Perawatan Pasien. Alih bahasa I Made Kariasa. Ed. 3. Jakarta, 2000
ULKUS KORNEA
A. Pengertian
Keratitis ulseratif yang lebih dikenal sebagai ulserasi kornea yaitu terdapatnya destruksi (kerusakan) pada bagian epitel kornea. (Darling,H Vera, 2000, hal 112)
IB. Etiologi
Faktor penyebabnya antara lain:
Kelainan pada bulu mata (trikiasis) dan sistem air mata (insufisiensi air mata, sumbatan saluran lakrimal), dan sebagainya
Faktor eksternal, yaitu : luka pada kornea (erosio kornea), karena trauma, penggunaan lensa kontak, luka bakar pada daerah muka
Kelainan-kelainan kornea yang disebabkan oleh : oedema kornea kronik, exposure-keratitis (pada lagophtalmus, bius umum, koma) ; keratitis karena defisiensi vitamin A, keratitis neuroparalitik, keratitis superfisialis virus.
Kelainan-kelainan sistemik; malnutrisi, alkoholisme, sindrom Stevens-Jhonson, sindrom defisiensi imun.
Obat-obatan yang menurunkan mekaniseme imun, misalnya : kortikosteroid, IUD, anestetik lokal dan golongan imunosupresif.
Secara etiologik ulkus kornea dapat disebabkan oleh :
Bakteri
Kuman yang murni dapat menyebabkan ulkus kornea adalah streptokok pneumoniae, sedangkan bakteri lain menimulkan ulkus kornea melalui faktor-faktor pencetus diatas.
Virus : herpes simplek, zooster, vaksinia, variola
Jamur : golongan kandida, fusarium, aspergilus, sefalosporium
Reaksi hipersensifitas
Reaksi terhadap stapilokokus (ulkus marginal), TBC (keratokonjungtivitis flikten), alergen tak diketahui (ulkus cincin)
(Sidarta Ilyas, 1998, 57-60)
C. Tanda dan Gejala
Pada ulkus yang menghancurkan membran bowman dan stroma, akan menimbulkan sikatrik kornea.
Gejala subyektif pada ulkus kornea sama seperti gejala-gejala keratitis. Gejala obyektif berupa injeksi silier, hilangnya sebagian jaringan kornea dan adanya infiltrat. Pada kasus yang lebih berat dapat terjadi iritis disertai hipopion.
Fotofobia
Rasa sakit dan lakrimasi
(Darling,H Vera, 2000, hal 112)
D . MACAM-MACAM ULKUS KORNEA SECARA DETAIL
Ulkus kornea dibagi dalam bentuk :
1. Ulkus kornea sentral meliputi:
a. Ulkus kornea oleh bakteri
Bakteri yang ditemukan pada hasil kultur ulkus dari kornea yang tidak ada faktor pencetusnya (kornea yang sebelumnya betul-betul sehat) adalah :
Streptokokok pneumonia
Streptokokok alfa hemolitik
Pseudomonas aeroginosa
Klebaiella Pneumonia
Spesies Moraksella
Sedangkan dari ulkus kornea yang ada faktor pencetusnya adalah bakteri patogen opportunistik yang biasa ditemukan di kelopak mata, kulit, periokular, sakus konjungtiva, atau rongga hidung yang pada keadaan sistem barier kornea normal tidak menimbulkan infeksi. Bakteri pada kelompok ini adalah :
Stafilokukkus epidermidis
Streptokokok Beta Hemolitik
Proteus
Ulkus kornea oleh bakteri Streptokokok
Bakteri kelompok ini yang sering dijumpai pada kultur dari infeksi ulkus kornea adalah :
Streptokok pneumonia (pneumokok)
Streptokok viridans (streptokok alfa hemolitik0
Streptokok pyogenes (streptokok beta hemolitik)
Streptokok faecalis (streptokok non-hemolitik)
Walaupun streptokok pneumonia adalah penyebab yang biasa terdapat pada keratitis bakterial, akhir-akhir ini prevalensinya banyak digantikan oleh stafilokokus dan pseudomonas.
Ulkus oleh streptokok viridans lebih sering ditemukan mungkin disebabkan karena pneumokok adalah penghuni flora normal saluran pernafasan, sehingga terdapat semacam kekebalan. Streptokok pyogenes walaupun seringkali merupakan bakteri patogen untuk bagian tubuh yang lain, kuman ini jarang menyebabkan infeksi kornea. Ulkus oleh streptokok faecalis didapatkan pada kornea yang ada faktor pencetusnya.
Gambaran Klinis Ulkus kornea oleh bakteri Streptokokok
Ulkus berwarna kuning keabu-abuan, berbetuk cakram dengan tepi ulkus menggaung. Ulkus cepat menjalar ke dalam dan menyebabkan perforasi kornea, karen aeksotoksin yang dihasilkan oleh streptokok pneumonia
Pengobatan : Sefazolin, Basitrasin dalam bentuk tetes, injeksi subkonjungtiva dan intra vena
Ulkus kornea oleh bakteri Stafilokokkus
Infeksi oleh Stafilokokus paling sering ditemukan. Dari 3 spesies stafilokokus Aureus, Epidermidis dan Saprofitikus, infeksi oleh Stafilokokus Aureus adalah yang paling berat, dapat dalam bentuk : infeksi ulkus kornea sentral, infeksi ulkus marginal, infeksi ulkus alergi (toksik).
Infeksi ulkus kornea oleh Stafilokokus Epidermidis biasanya terjadi bila ada faktor penceus sebelumnya seperti keratopati bulosa, infeksi herpes simpleks dan lensa kontak yang telah lama digunakan.
Gambaran Klinis Ulkus kornea oleh bakteri Stafilokokkus
Pada awalnya berupa ulkus yang berwarna putih kekuningan disertai infiltrat berbatas tegas tepat dibawah defek epithel. Apabila tidak diobati secara adekuat, akan terjadi abses kornea yang disertai oedema stroma dan infiltrasi sel lekosit. Walaupun terdapat hipopion ulkus sering kali indolen yaitu reaksi radangnya minimal. Infeksi kornea marginal biasanya bebas kuman dan disebabkan oleh reaksi hipersensitivitas terhadap Stafilokokus Aureus.
Ulkus kornea oleh bakteri Pseudomonas
Berbeda dengan ulkus kornea sebelumnya, pada ulkus pseudomonas bakteri ini ditemukan dalam jumlah yang sedikit. Bakteri pseudomonas bersifat aerob obligat dan menghasilkan eksotoksin yang menghambat sintesis protein. Keadaan ini menerangkan mengapa pada ulkus pseudomonas jaringan kornea cepat hancur dan mengalami kerusakan. Bakteri pseudomonas dapat hidup dalam kosmetika, cairan fluoresein, cairan lensa kontak.
Gambaran Klinis Ulkus kornea oleh bakteri pseudomonas
Biasanya dimulai dengan ulkus kecil dibagian sentral kornea dengan infiltrat berwarna keabu-abuan disertai oedema epitel dan stroma. Ulkus kecil ini dengan cepat melebar dan mendalam serta menimbulkan perforasi kornea. Ulkus mengeluarkan discharge kental berwarna kuning kehijauan.
Pengobatan : gentamisin, tobramisin, karbesilin yang diberikan secara lokal, subkonjungtiva serta intra vena.
b. Ulkus kornea oleh virus
Ulkus kornea oleh virus herpes simpleks cukup sering dijumpai. Bentuk khas dendrit dapat diikuti oleh vesikel-vesikel kecil dilapisan epitel yang bila pecah akan menimbulkan ulkus. Ulkus dapat juga terjadi pada bentuk disiform bila mengalami nekrosis di bagian sentral.
c.Ulkus kornea oleh jamur
Ulkus kornea oleh jamur banyak ditemukan, hal ini dimungkinkan oleh :
Penggunaan antibiotika secara berlebihan dalam jangka waktu yang lama atau pemakaian kortikosteroid jangka panjang
Fusarium dan sefalosporium menginfeksi kornea setelah suatu trauma yang disertai lecet epitel, misalnya kena ranting pohon atau binatang yang terbang mengindikasikan bahwa jamur terinokulasi di kornea oleh benda atau binatang yang melukai kornea dan bukan dari adanya defek epitel dan jamur yang berada di lingkungan hidup.
Infeksi oleh jamur lebih sering didapatkan di daerah yang beriklim tropik, maka faktor ekologi ikut memberikan kontribusi.
Fusarium dan sefalosporium terdapat dimana-mana, ditanah, di udara dan sampah organik. Keduanya dapat menyebabkan penyakit pada tanaman dan pada manusia dapat diisolasi dari infeksi kulit, kuku, saluran kencing.
Aspergilus juga terdapat dimana-mana dan merupakan organisme oportunistik , selain keratitis aspergilus dapat menyebabkan endoftalmitis eksogen dan endogen, selulitis orbita, infeksi saluran lakrimal.
Kandida adalah jamur yang paling oportunistik karena tidak mempunyai hifa (filamen) menginfeksi mata yang mempunyai faktor pencetus seperti exposure keratitis, keratitis sika, pasca keratoplasti, keratitis herpes simpleks dengan pemakaian kortikosteroid.
Pengobatan : Pemberian obat anti jamur dengan spektrum luas, apabila memungkinkan dilakukan pemeriksaan laboratorium dan tes sensitifitas untuk dapat memilih obat anti jamur yang spesifik.
2. Ulkus marginal
Ulkus marginal adalah peradangan kornea bagian perifer dapat berbentuk bulat atau dapat juga rektangular (segiempat) dapat satu atau banyak dan terdapat daerah kornea yang sehat dengan limbus. Ulkus marginal dapat ditemukan pada orang tua dan sering dihubungkan dengan penyakit rematik atau debilitas. Dapat juga terjadi ebrsama-sama dengan radang konjungtiva yang disebabkan oleh Moraxella, basil Koch Weeks dan Proteus Vulgaris. Pada beberapa keadaan dapat dihubungkan dengan alergi terhadap makanan. Secara subyektif ; penglihatan pasien dengan ulkus marginal dapat menurun disertai rasa sakit, lakrimasi dan fotofobia. Secara obyektif : terdapat blefarospasme, injeksi konjungtiva, infiltrat atau ulkus yang sejajar dengan limbus.
Pengobatan : Pemberian kortikosteroid topikal akan sembuh dalam 3 hingga 4 hari, tetapi dapat rekurens. Antibiotika diberikan untuk infeksi stafilokok atau kuman lainnya. Disensitisasi dengan toksoid stafilokkus dapat memberikan penyembuhan yang efektif.
Ulkus cincin
Merupakan ulkus kornea perifer yang dapat mengenai seluruh lingkaran kornea, bersifat destruktif dan biasaya mengenai satu mata.
Penyebabnya adalah reaksi alergi dan ditemukan bersama-sama penyakit disentri basile, influenza berat dan penyakit imunologik. Penyakit ini bersifat rekuren.
Pengobatan bila tidak erjad infeksi adalah steroid saja.
Ulkus kataral simplek
Letak ulkus peifer yang tidak dalam ini berwarna abu-abu dengan subu terpanjag tukak sejajar dengan limbus. Diantara infiltrat tukak yang akut dengan limbus ditepiya terlihat bagian yang bening.
Terjadi ada pasien lanut usia.
Pengobatan dengan memberikan antibiotik, steroid dan vitamin.
Ulkus Mooren
Merupakan ulkus kronik yang biasanya mulai dari bagian perifer kornea berjalan progresif ke arah sentral tanpa adaya kecenderungan untuk perforasi. Gambaran khasnya yaitu terdapat tepi tukak bergaung dengan bagan sentral tanpa adanya kelainan dalam waktu yang agak lama. Tukak ini berhenti jika seluuh permukaan kornea terkenai.
Penyebabya adalah hipersensitif terhadap tuberkuloprotein, virus atau autoimun.
Keluhannya biasanya rasa sakit berat pada mata.
Pengobatan degan steroid, radioterapi. Flep konjungtiva, rejeksi konjungtiva, keratektomi dan keratoplasti.
(Sidarta Ilyas, 1998, 57-60)
E. Penatalaksanaan :
Pasien dengan ulkus kornea berat biasanya dirawat untuk pemberian berseri (kadang sampai tiap 30 menit sekali), tetes antimikroba dan pemeriksaan berkala oleh ahli opthalmologi. Cuci tangan secara seksama adalah wajib. Sarung tangan harus dikenakan pada setiap intervensi keperawatan yang melibatkan mata. Kelopak mata harus dijaga kebersihannya, dan perlu diberikan kompres dingin. Pasien dipantau adanya peningkatan tanda TIO. Mungkin diperlukan asetaminofen untuk mengontrol nyeri. Siklopegik dan midriatik mungkin perlu diresep untuk mengurangi nyeri dan inflamasi. Tameng mata (patch) dan lensa kontak lunak tipe balutan harus dilepas sampai infeksi telah terkontrol, karena justru dapat memperkuat pertumbuhan mikroba. Namun kemudian diperlukan untuk mempercepat penyembuhan defek epitel.
F. Pemeriksaan Diagnostik :
Kartu mata/ snellen telebinokuler (tes ketajaman penglihatan dan sentral penglihatan )
Pengukuran tonografi : mengkaji TIO, normal 15 - 20 mmHg
Pemeriksaan oftalmoskopi
Pemeriksaan Darah lengkap, LED
Pemeriksaan EKG
Tes toleransi glukosa
G. Pengkajian :
Aktifitas / istirahat : perubahan aktifitas
Neurosensori : penglihatan kabur, silau
Nyeri : ketidaknyamanan, nyeri tiba-tiba/berat menetap/ tekanan pada & sekitar mata
Keamanan : takut, ansietas
(Doenges, 2000)
Diagnosa dan Intervensi Keperawatan :
Ketakutan atau ansietas berhubungan dengan kerusakan sensori dan kurangnya pemahaman mengenai perawatan pasca operatif, pemberian obat
Intervensi :
Kaji derajat dan durasi gangguan visual
Orientasikan pasien pada lingkungan yang baru
Jelaskan rutinitas perioperatif
Dorong untuk menjalankan kebiasaan hidup sehari-hari bila mampu
Dorong partisipasi keluarga atau orang yang berarti dalam perawatan pasien.
Risiko terhadap cedera yang berhubungan dengan kerusakan penglihatan
Intervensi :
Bantu pasien ketika mampu melakukan ambulasi pasca operasi sampai stabil
Orientasikan pasien pada ruangan
Bahas perlunya penggunaan perisai metal atau kaca mata bila diperlukan
Jangan memberikan tekanan pada mata yang terkena trauma
Gunakan prosedur yang memadai ketika memberikan obat mata
Nyeri yang berhubungan dengan trauma, peningkatan TIO, inflamasi intervensi bedah atau pemberian tetes mata dilator
Intervensi :
Berikan obat untuk mengontrol nyeri dan TIO sesuai resep
Berikan kompres dingin sesuai permintaan untuk trauma tumpul
Kurangi tingkat pencahayaan
Dorong penggunaan kaca mata hitam pada cahaya kuat
Potensial terhadap kurang perawatan diri yang berhubungan dengan kerusakan penglihatan
Intervensi :
Beri instruksi pada pasien atau orang terdekat mengenai tanda dan gejala, komplikasi yang harus segera dilaporkan pada dokter
Berikan instruksi lisan dan tertulis untuk pasien dan orang yang berarti mengenai teknik yang benar dalam memberikan obat
Evaluasi perlunya bantuan setelah pemulangan
Ajari pasien dan keluarga teknik panduan penglihatan
e. Perubahan persepsi sensori: visual b.d kerusakan penglihatan
Tujuan: Pasien mampu beradaptasi dengan perubahan
Kriteria hasil :
Pasien menerima dan mengatasi sesuai dengan keterbatasan penglihatan
Menggunakan penglihatan yang ada atau indra lainnya secara adekuat
Intervensi:
Perkenalkan pasien dengan lingkungannya
Beritahu pasien untuk mengoptimalkan alat indera lainnya yang tidak mengalami gangguan
Kunjungi dengan sering untuk menentukan kebutuhan dan menghilangkan ansietas
Libatkan orang terdekat dalam perawatan dan aktivitas
Kurangi bising dan berikan istirahat yang seimbang
f. Kurang pengetahuan b.d kurangnya informasi mengenai perawatan diri dan proses penyakit
Tujuan: Pasien memiliki pengetahuan yang cukup mengenai penyakitnya
Kriteria hasil:
Pasien memahami instruksi pengobatan
Pasien memverbalisasikan gejala-gejala untuk dilaporkan
Intervensi:
Beritahu pasien tentang penyakitnya
Ajarkan perawatan diri selama sakit
Ajarkan prosedur penetesan obat tetes mata dan penggantian balutan pada pasien dan keluarga
Diskusikan gejala-gejala terjadinya kenaikan TIO dan gangguan penglihatan
DAFTAR PUSTAKA
Sidarta, Ilyas. Penuntun Ilmu Penyakit Mata. Cet. 5. Jakarta : Balai Penerbit FKUI ; 1998.
Darling, Vera H & Thorpe Margaret R. Perawatan Mata. Yogyakarta : Penerbit Andi; 1995.
Doenges, Marilynn E. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan pendokumentasian Perawatan Pasien. Alih bahasa I Made Kariasa. Ed. 3. Jakarta, 2000
Kamis, 22 Oktober 2009
ASUHAN KEPERAWATAN PADA MIOMA UTERI
August 19th, 2009 | Posted in KEBIDANAN / MATERNITAS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA MIOMA UTERI
sebelum melakukan ASUHAN KEPERAWATAN PADA MIOMA UTERI atau askep pada klien dengan mioma uteri harusnya kita mengetahui definisi mioma uteri,etiologi mioma uteri,patofisiologi mioma uteri
asuhan keperawatan pada klien dengan mioma uteri
A. Pengertian
Mioma uteri adalah neoplasma yang berasal dari otot uterus dan jaringan ikat yang menumpangnya sehingga dapat disebut juga leiomioma, fibromioma, atau fibroid. (Ilmu Kandungan, 1999)
B. Patofisiologi/pathways
Mioma memiliki reseptor estrogen yang lebih banyak dibanding miometrium normal. Teori cell nest atau teori genitoblat membuktikan dengan pemberian estrogen ternyata menimbulkan tumor fibromatosa yang berasal dari sel imatur. Mioma uteri terdiri dari otot polos dan jaringan yang tersusun seperti konde diliputi pseudokapsul. Mioma uteri lebih sering ditemukan pada nulipara, faktor keturunan juga berperan. Perubahan sekunder pada mioma uteri sebagian besar bersifaf degeneratif karena berkurangnya aliran darah ke mioma uteri. Menurut letaknya, mioma terdiri dari mioma submukosum, intramular dan subserosum.
Pathways: Penyebab: belum diketahui
C. Tanda dan Gejala
Gejala yang dikeluhkan tergantung letak mioma, besarnya, perubahan sekunder, dan komplikasi. Tanda dan gejala tersebut dapat digolongkan sebagai berikut:
1. Perdaharahan abnormal seperti dismenore, menoragi, metroragi
2. Rasa nyeri karena gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma yang disertai nekrosis dan peradangan.
3. Gejala dan tanda penekanan seperti retensio urine, hidronefrosis, hidroureter, poliuri.
4. Abortus spontan karena distorsi rongga uterus pada mioma submukosum.
5. Infertilitas bila sarang mioma menutup atau menekan pars interstitialis tuba.
D. Pemeriksaan Penunjang
1. USG abdominal dan transvaginal
2. Laparaskopi.
E. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan mioma uteri adalah dengan tindakan pembedahan yaitu miomektomi dan atau histerektomi.
F. Pengkajian primer, Identitas Klien, data fokus:
1. Ketidak teraturan menstruasi (perdarahan abnormal)
2. Infertilitas, anovulasi
3. Nulipara
4. Keterlambatan menopause
5. Penggunaan jangka panjang obat estrogen setelah menopause.
6. Riwayat : Obesitas, Diabetes Melitus, Hipertensi, Hiperplasi adenomatosa.
7. Ada benjolan di perut bagian bawah dan rasa berat.
G. Pengkajian sekunder
1. Pemeriksaan USG : Untuk melihat lokasi, besarnya mioma, diagnosis banding dengan kehamilan.
2. Laparaskopi : Untuk melihat lokasi, besarnya mioma uteri
H. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul
1. Nyeri b.d. gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma akibat nekrosis dan peradangan.
2. Cemas b.d. Kurangnya pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan kebutuhan pengobatan.
3. Resiko tinggi kekurangan cairan tubuh b.d. perdarahan pervaginam berlebihan.
4. Resiko tinggi infeksi b.d. tidak adekuat pertahanan tubuh akibat anemia.
I. Intervensi Keperawatan.
1. Nyeri b.d. gangguan sirkulasi darah pada mioma akibat nekrosis dan peradangan. Ditandai:
DO : Klien tampak gelisah, perilaku berhati-hati, ekspresi tegang, TTV.
DS : Klien menyatakan ada benjolan di perut bagian bawah rasa berat dan terasa sakit, perut terasa mules.
Tujuan : Nyeri berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam.
Kriteria Hasil:
- Klien menyatakan nyeri berkurang (skala 3-5)
- Klien tampak tenang, eksprei wajah rileks.
- Tanda vital dalam batas normal : Suhu : 36-37 0C
N : 80-100 x/m
RR : 16-24x/m
TD : Sistole : 100-130 mmHg
Diastole : 70-80 mmHg
Intervensi :
- Kaji riwayat nyeri, mis : lokasi nyeri, frekuensi, durasi dan intensitas (kala 0-10) dan tindakan pengurangan yang dilakukan.
- Bantu pasien mengatur posisi senyaman mungkin.
- Monitor tanda-tanda vital
- Ajarkan pasien penggunaan keterampilan manajemen nyeri mis : dengan teknik relaksasi, tertawa, mendengarkan musik dan sentuhan terapeutik.
- Evaluasi/ kontrol pengurangan nyeri
- Ciptakan suasana lingkungan tenang dan nyaman.
- Kolaborasi untuk pemberian analgetik sesuai indikasi.
2. Cemas b.d kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis, dan kebutuhan pengobatan. Ditandai:
DO : Klien tampak gelisah, tegang, tidak kooperatif dalam mengikuti pengobatan, TTV.
DS : Klien menyatakan takut dan tidak mengetahui tentang penyakitnya.
Tujuan : Setelah 2 x 15’ tatap muka pengetahuan klien tentang penyakitnya bertambah dan cemas berkurang.
Kriteria Hasil :
- Klien mengatakan rasa cemas berkurang
- Klien kooperatif terhadap prosedur/ berpartisipasi.
- Klien mengerti tentang penyakitnya.
- Klien tampak rileks.
- Tanda-tanda vital dalam batas normal : Suhu : 36- 37 oC, Nadi : 80-100x/m, R: 16-24 x/m TD.: Sistole: 100-130 mmHg, Diastole : 70-80 mmHg
Intervensi :
- Kaji ulang tingkat pemahaman pasien tentang penyakitnya.
- Tanyakan tentang pengalaman klien sendiri/ orang lain sebelumnya yang pernah mengalami penyakit yang sama.
- Dorong klien untuk mengungkapkan pikiran dan perasaannya
- Ciptakan lingkungan tenang dan terbuka dimana pasien meraa aman unuk mendiskusikan perasaannya.
- Berikan informasi tentang penyakitnya, prognosi, dan pengobatan serta prosedur secara jelas dan akurat.
- Monitor tanda-tanda vital.
- Berikan kesempatan klien untuk bertanya tentang hal-hal yang belum jelas.
- Minta pasien untuk umpan balik tentang apa yang telah dijelaskan.
- Libatkan orang terdekat sesuai indikasi bila memungkinkan.
3. Resiko tinggi kekurngan volume cairan tubuh b.d. perdarahan pervaginam berlebihan. Ditandai dengan :
DO : adanya perdarahan pervaginam
DS : -
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam tidak terjadi kekurangan volume cairan tubuh.
Kriteria Hasil :
- Tidak ditemukan tanda-tanda kekuranga cairan. Seperti turgor kulit kurang, membran mukosa kering, demam.
- Pendarahan berhenti, keluaran urine 1 cc/kg BB/jam.
- Tanda-tanda vital dalam batas normal : Suhu : 36-370C, Nadi : 80 –100 x/m, RR :16-24 x/m, TD : Sistole : 100-130 mmHg, Diastole : 70-80 mmHg
Intervensi :
- Kaji tanda-tanda kekurangan cairan.
- Pantau masukan dan haluaran/ monitor balance cairan tiap 24 jam.
- Monitor tanda-tanda vital. Evaluasi nadi perifer.
- Observasi pendarahan
- Anjurkan klien untuk minum + 1500-2000 ,l/hari
- Kolaborasi untuk pemberian cairan parenteral dan kalau perlu transfusi sesuai indikasi, pemeriksaan laboratorium. Hb, leko, trombo, ureum, kreatinin.
4. Resiko tinggi infeksi b.d. pertahanan tubuh tidak adekuat akibat penurunan haemoglobin (anemia).
DO : Kadar Haemoglobin kurang dari normal.
DS : -
Tujuan : Infeksi tidak terjadi setelah dilakukan tindakan perawatan selama 2x 24 jam.
Kriteria Hasil :
- Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi seperti rubor, color, dolor dan fungsiolesia.
- Kadar haemoglobin dalam batas normal : 11-14 gr%
- Pasien tidak demam/ menggigil, suhu : 36-370 C
Intervensi :
- Kaji adanya tanda-tanda infeksi.
- Lakukan cuci tangan yang baik sebelum tindakan keperawatan.
- Gunakan teknik aseptik pada prosedur perawatan.
- Monitor tanda-tanda vital dan kadar haemoglobin serta leukosit.
- Anjurkan pasien untuk menjaga kebersihan diri dan lingkungan.
- Batasi pengunjung untuk menghindari pemajanan bakteri.
- Kolaborasi dengan medis untuk pemberian antibiotika.
DAFTAR PUSTAKA
1. Kapita Selekta Kedokteran, 1999, Editor: Arif Mansjoer dkk, Edisi 3, Jilid 1,. Media Aesculapius Fakultas Kedokteran UI, Jakarta.
2. Ilmu Kandungan, 1999, Editor : Hanifa Wiknjosastro dkk, Edisi II, Cetakan 3, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta.
3. Doengoes Marillyn E, 1999, Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Alih bahasa : I Made Kariasa dan Ni Made Sumarwati, Editor : Monica Ester, Edisi 3, EGC, Jakarta.
4. Carpenitto Linda Jual, 2000, Asuhan Keperawatan, Edisi 2, EGC, Jakarta.
August 19th, 2009 | Posted in KEBIDANAN / MATERNITAS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA MIOMA UTERI
sebelum melakukan ASUHAN KEPERAWATAN PADA MIOMA UTERI atau askep pada klien dengan mioma uteri harusnya kita mengetahui definisi mioma uteri,etiologi mioma uteri,patofisiologi mioma uteri
asuhan keperawatan pada klien dengan mioma uteri
A. Pengertian
Mioma uteri adalah neoplasma yang berasal dari otot uterus dan jaringan ikat yang menumpangnya sehingga dapat disebut juga leiomioma, fibromioma, atau fibroid. (Ilmu Kandungan, 1999)
B. Patofisiologi/pathways
Mioma memiliki reseptor estrogen yang lebih banyak dibanding miometrium normal. Teori cell nest atau teori genitoblat membuktikan dengan pemberian estrogen ternyata menimbulkan tumor fibromatosa yang berasal dari sel imatur. Mioma uteri terdiri dari otot polos dan jaringan yang tersusun seperti konde diliputi pseudokapsul. Mioma uteri lebih sering ditemukan pada nulipara, faktor keturunan juga berperan. Perubahan sekunder pada mioma uteri sebagian besar bersifaf degeneratif karena berkurangnya aliran darah ke mioma uteri. Menurut letaknya, mioma terdiri dari mioma submukosum, intramular dan subserosum.
Pathways: Penyebab: belum diketahui
C. Tanda dan Gejala
Gejala yang dikeluhkan tergantung letak mioma, besarnya, perubahan sekunder, dan komplikasi. Tanda dan gejala tersebut dapat digolongkan sebagai berikut:
1. Perdaharahan abnormal seperti dismenore, menoragi, metroragi
2. Rasa nyeri karena gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma yang disertai nekrosis dan peradangan.
3. Gejala dan tanda penekanan seperti retensio urine, hidronefrosis, hidroureter, poliuri.
4. Abortus spontan karena distorsi rongga uterus pada mioma submukosum.
5. Infertilitas bila sarang mioma menutup atau menekan pars interstitialis tuba.
D. Pemeriksaan Penunjang
1. USG abdominal dan transvaginal
2. Laparaskopi.
E. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan mioma uteri adalah dengan tindakan pembedahan yaitu miomektomi dan atau histerektomi.
F. Pengkajian primer, Identitas Klien, data fokus:
1. Ketidak teraturan menstruasi (perdarahan abnormal)
2. Infertilitas, anovulasi
3. Nulipara
4. Keterlambatan menopause
5. Penggunaan jangka panjang obat estrogen setelah menopause.
6. Riwayat : Obesitas, Diabetes Melitus, Hipertensi, Hiperplasi adenomatosa.
7. Ada benjolan di perut bagian bawah dan rasa berat.
G. Pengkajian sekunder
1. Pemeriksaan USG : Untuk melihat lokasi, besarnya mioma, diagnosis banding dengan kehamilan.
2. Laparaskopi : Untuk melihat lokasi, besarnya mioma uteri
H. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul
1. Nyeri b.d. gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma akibat nekrosis dan peradangan.
2. Cemas b.d. Kurangnya pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan kebutuhan pengobatan.
3. Resiko tinggi kekurangan cairan tubuh b.d. perdarahan pervaginam berlebihan.
4. Resiko tinggi infeksi b.d. tidak adekuat pertahanan tubuh akibat anemia.
I. Intervensi Keperawatan.
1. Nyeri b.d. gangguan sirkulasi darah pada mioma akibat nekrosis dan peradangan. Ditandai:
DO : Klien tampak gelisah, perilaku berhati-hati, ekspresi tegang, TTV.
DS : Klien menyatakan ada benjolan di perut bagian bawah rasa berat dan terasa sakit, perut terasa mules.
Tujuan : Nyeri berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam.
Kriteria Hasil:
- Klien menyatakan nyeri berkurang (skala 3-5)
- Klien tampak tenang, eksprei wajah rileks.
- Tanda vital dalam batas normal : Suhu : 36-37 0C
N : 80-100 x/m
RR : 16-24x/m
TD : Sistole : 100-130 mmHg
Diastole : 70-80 mmHg
Intervensi :
- Kaji riwayat nyeri, mis : lokasi nyeri, frekuensi, durasi dan intensitas (kala 0-10) dan tindakan pengurangan yang dilakukan.
- Bantu pasien mengatur posisi senyaman mungkin.
- Monitor tanda-tanda vital
- Ajarkan pasien penggunaan keterampilan manajemen nyeri mis : dengan teknik relaksasi, tertawa, mendengarkan musik dan sentuhan terapeutik.
- Evaluasi/ kontrol pengurangan nyeri
- Ciptakan suasana lingkungan tenang dan nyaman.
- Kolaborasi untuk pemberian analgetik sesuai indikasi.
2. Cemas b.d kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis, dan kebutuhan pengobatan. Ditandai:
DO : Klien tampak gelisah, tegang, tidak kooperatif dalam mengikuti pengobatan, TTV.
DS : Klien menyatakan takut dan tidak mengetahui tentang penyakitnya.
Tujuan : Setelah 2 x 15’ tatap muka pengetahuan klien tentang penyakitnya bertambah dan cemas berkurang.
Kriteria Hasil :
- Klien mengatakan rasa cemas berkurang
- Klien kooperatif terhadap prosedur/ berpartisipasi.
- Klien mengerti tentang penyakitnya.
- Klien tampak rileks.
- Tanda-tanda vital dalam batas normal : Suhu : 36- 37 oC, Nadi : 80-100x/m, R: 16-24 x/m TD.: Sistole: 100-130 mmHg, Diastole : 70-80 mmHg
Intervensi :
- Kaji ulang tingkat pemahaman pasien tentang penyakitnya.
- Tanyakan tentang pengalaman klien sendiri/ orang lain sebelumnya yang pernah mengalami penyakit yang sama.
- Dorong klien untuk mengungkapkan pikiran dan perasaannya
- Ciptakan lingkungan tenang dan terbuka dimana pasien meraa aman unuk mendiskusikan perasaannya.
- Berikan informasi tentang penyakitnya, prognosi, dan pengobatan serta prosedur secara jelas dan akurat.
- Monitor tanda-tanda vital.
- Berikan kesempatan klien untuk bertanya tentang hal-hal yang belum jelas.
- Minta pasien untuk umpan balik tentang apa yang telah dijelaskan.
- Libatkan orang terdekat sesuai indikasi bila memungkinkan.
3. Resiko tinggi kekurngan volume cairan tubuh b.d. perdarahan pervaginam berlebihan. Ditandai dengan :
DO : adanya perdarahan pervaginam
DS : -
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam tidak terjadi kekurangan volume cairan tubuh.
Kriteria Hasil :
- Tidak ditemukan tanda-tanda kekuranga cairan. Seperti turgor kulit kurang, membran mukosa kering, demam.
- Pendarahan berhenti, keluaran urine 1 cc/kg BB/jam.
- Tanda-tanda vital dalam batas normal : Suhu : 36-370C, Nadi : 80 –100 x/m, RR :16-24 x/m, TD : Sistole : 100-130 mmHg, Diastole : 70-80 mmHg
Intervensi :
- Kaji tanda-tanda kekurangan cairan.
- Pantau masukan dan haluaran/ monitor balance cairan tiap 24 jam.
- Monitor tanda-tanda vital. Evaluasi nadi perifer.
- Observasi pendarahan
- Anjurkan klien untuk minum + 1500-2000 ,l/hari
- Kolaborasi untuk pemberian cairan parenteral dan kalau perlu transfusi sesuai indikasi, pemeriksaan laboratorium. Hb, leko, trombo, ureum, kreatinin.
4. Resiko tinggi infeksi b.d. pertahanan tubuh tidak adekuat akibat penurunan haemoglobin (anemia).
DO : Kadar Haemoglobin kurang dari normal.
DS : -
Tujuan : Infeksi tidak terjadi setelah dilakukan tindakan perawatan selama 2x 24 jam.
Kriteria Hasil :
- Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi seperti rubor, color, dolor dan fungsiolesia.
- Kadar haemoglobin dalam batas normal : 11-14 gr%
- Pasien tidak demam/ menggigil, suhu : 36-370 C
Intervensi :
- Kaji adanya tanda-tanda infeksi.
- Lakukan cuci tangan yang baik sebelum tindakan keperawatan.
- Gunakan teknik aseptik pada prosedur perawatan.
- Monitor tanda-tanda vital dan kadar haemoglobin serta leukosit.
- Anjurkan pasien untuk menjaga kebersihan diri dan lingkungan.
- Batasi pengunjung untuk menghindari pemajanan bakteri.
- Kolaborasi dengan medis untuk pemberian antibiotika.
DAFTAR PUSTAKA
1. Kapita Selekta Kedokteran, 1999, Editor: Arif Mansjoer dkk, Edisi 3, Jilid 1,. Media Aesculapius Fakultas Kedokteran UI, Jakarta.
2. Ilmu Kandungan, 1999, Editor : Hanifa Wiknjosastro dkk, Edisi II, Cetakan 3, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta.
3. Doengoes Marillyn E, 1999, Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Alih bahasa : I Made Kariasa dan Ni Made Sumarwati, Editor : Monica Ester, Edisi 3, EGC, Jakarta.
4. Carpenitto Linda Jual, 2000, Asuhan Keperawatan, Edisi 2, EGC, Jakarta.
Minggu, 18 Oktober 2009
Asuhan Keperawatan Anak Marasmik-Kwashiorkor
Pendahuluan
Defisiensi gizi dapat terjadi pada anak yang kurang mendapatkan masukan makanan dalam waktu lama. Istilah dan klasifikasi gangguan kekurangan gizi amat bervariasi dan masih merupakan masalah yang pelik. Walaupun demikian, secara klinis digunakan istilah malnutrisi energi dan protein (MEP) sebagai nama umum. Penentuan jenis MEP yang tepat harus dilakukan dengan pengukuran antropometri yang lengkap (tinggi badan, berat badan, lingkar lengan atas dan tebal lipatan kulit), dibantu dengan pemeriksaan laboratorium (Ngastiyah, 1997).
Klasifikasi
Untuk kepentingan praktis di klinik maupun di lapangan klasifikasi MEP ditetapkan dengan patokan perbandingan berat badan terhadap umur anak sebagai berikut:
1) Berat badan 60-80% standar tanpa edema : gizi kurang (MEP ringan)
2) Berat badan 60-80% standar dengan edema : kwashiorkor (MEP berat)
3) Berat badan <60% standar tanpa edema : marasmus (MEP berat)
4) Berat badan <60% standar dengan edema : marasmik kwashiorkor (MEP berat)
(Ngastiyah, 1997)
Kwashiorkor adalah MEP berat yang disebabkan oleh defisiensi protein. Penyakit kwashiorkor pada umumnya terjadi pada anak dari keluarga dengan status sosial ekonomi yang rendah karena tidak mampu menyediakan makanan yang cukup mengandung protein hewani seperti daging, telur, hati, susu dan sebagainya. Makanan sumber protein sebenarnya dapat dipenuhi dari protein nabati dalam kacang-kacangan tetapi karena kurangnya pengetahuan orang tua, anak dapat menderita defisiensi protein.
Marasmus adalah MEP berat yang disebabkan oleh defisiensi makanan sumber energi (kalori), dapat terjadi bersama atau tanpa disertai defsiensi protein. Bila kekurangan sumber kalori dan protein terjadi bersama dalam waktu yang cukup lama maka anak dapat berlanjut ke dalam status marasmik kwashiorkor.
patofisiologi klik untuk perbesar gambar
Gambaran Klinik dan Diagnosis
Gambaran klinik antara Marasmus dan Kwashiorkor sebenarnya berbeda walaupun dapat terjadi bersama-sama (Ngastiyah, 1997)
Gambaran Klinik Kwashiorkor:
Pertumbuhan terganggu (berat badan dan tinggi badan kurang dari standar)
Tabel 1: Perkiraan Berat Badan (Kg)
1. Lahir 3,25
2. 3-12 bulan (bln + 9) / 2
3. 1-6 tahun (thn x 2) + 8
4. 6-12 tahun {(thn x 7) – 5} / 2
(Soetjiningsih, 1998, hal. 20)
Tabel 2: Perkiraan Tinggi Badan (Cm)
1. 1 tahun 1,5 x TB lahir
2. 4 tahun 2 x TB lahir
3. 6 tahun 1,5 x TB 1 thn
4. 13 tahun 3 x TB lahir
5. Dewasa 3,5 x TB lahir = 2 x TB 2 thn
(Soetjiningsih, 1998, hal. 21)
Perubahan mental (cengeng atau apatis)
Pada sebagian besar anak ditemukan edema ringan sampai berat)
Gejala gastrointestinal (anoreksia, diare)
Gangguan pertumbuhan rambut (defigmentasi, kusam, kering, halus, jarang dan mudah dicabut)
Kulit kering, bersisik, hiperpigmentasi dan sering ditemukan gambaran crazy pavement dermatosis.
Pembesaran hati (kadang sampai batas setinggi pusat, teraba kenyal, licin dengan batas yang tegas)
Anemia akibat gangguan eritropoesis.
Pada pemeriksaan kimia darah ditemukan hipoalbuminemia dengan kadar globulin normal, kadar kolesterol serum rendah.
Pada biopsi hati ditemukan perlemakan, sering disertai tanda fibrosis, nekrosis dan infiltrasi sel mononukleus.
Hasil autopsi pasien kwashiorkor yang berat menunjukkan terjadinya perubahan degeneratif pada semua organ (degenerasi otot jantung, atrofi fili usus, osteoporosis dan sebagainya)
Gambaran Klinik Marasmus:
Pertumbuhan berkurang atau terhenti, otot-otot atrofi
Perubahan mental (cengeng, sering terbangun tengah malam)
Sering diare, warna hijau tua, terdiri dari lendir dengan sedikit tinja.
Turgor kulit menurn, tampak keriput karena kehilangan jaringan lemak bawah kulit
Pada keadaan marasmik yang berat, lemak pipi juga hilang sehingga wajah tampak lebih tua, tulang pipi dan dagu kelihatan menonjol
Vena superfisial tampak lebih jelas
Perut membuncit dengan gambaran usus yang jelas.
Konsep Asuhan Keperawatan Marasmik-Kwashiorkor
Riwayat Keperawatan
Riwayat Keperawatan Sekarang
Pada umumnya anak masuk rumah sakit dengan keluhan gangguan pertumbuhan (berat badan semakin lama semakin turun), bengkak pada tungkai, sering diare dan keluhan lain yang menunjukkan terjadinya gangguan kekurangan gizi.
Riwayat Keperawatan Sekarang
Meliputi pengkajian riwayat prenatal, natal dan post natal, hospitalisasi dan pembedahan yang pernah dialami, alergi, pola kebiasaan, tumbuh-kembang, imunisasi, status gizi (lebih, baik, kurang, buruk), psikososial, psikoseksual, interaksi dan lain-lain. Data fokus yang perlu dikaji dalam hal ini adalah riwayat pemenuhan kebutuhan nutrisi anak (riwayat kekurangan protein dan kalori dalam waktu relatif lama).
Riwayat Kesehatan Keluarga
Meliputi pengkajian pengkajian komposisi keluarga, lingkungan rumah dan komunitas, pendidikan dan pekerjaan anggota keluarga, fungsi dan hubungan angota keluarga, kultur dan kepercayaan, perilaku yang dapat mempengaruhi kesehatan, persepsi keluarga tentang penyakit klien dan lain-lain.
Pengkajian Fisik
Meliputi pengkajian pengkajian komposisi keluarga, lingkungan rumah dan komunitas, pendidikan dan pekerjaan anggota keluarga, fungsi dan hubungan angota keluarga, kultur dan kepercayaan, perilaku yang dapat mempengaruhi kesehatan, persepsi keluarga tentang penyakit klien dan lain-lain.Pengkajian secara umum dilakukan dengan metode head to too yang meliputi: keadaan umum dan status kesadaran, tanda-tanda vital, area kepala dan wajah, dada, abdomen, ekstremitas dan genito-urinaria.
Fokus pengkajian pada anak dengan Marasmik-Kwashiorkor adalah pengukuran antropometri (berat badan, tinggi badan, lingkaran lengan atas dan tebal lipatan kulit). Tanda dan gejala yang mungkin didapatkan adalah:
Penurunan ukuran antropometri
Perubahan rambut (defigmentasi, kusam, kering, halus, jarang dan mudah dicabut)
Gambaran wajah seperti orang tua (kehilangan lemak pipi), edema palpebra
Tanda-tanda gangguan sistem pernapasan (batuk, sesak, ronchi, retraksi otot intercostal)
Perut tampak buncit, hati teraba membesar, bising usus dapat meningkat bila terjadi diare.
Edema tungkai
Kulit kering, hiperpigmentasi, bersisik dan adanya crazy pavement dermatosis terutama pada bagian tubuh yang sering tertekan (bokong, fosa popliteal, lulut, ruas jari kaki, paha dan lipat paha)
Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan laboratorium, anemia selalu ditemukan terutama jenis normositik normokrom karen
Adanya gangguan sistem eritropoesis akibat hipoplasia kronis sum-sum tulang di samping karena asupan zat besi yang kurang dalam makanan, kerusakan hati dan gangguan absorbsi. Selain itu dapat ditemukan kadar albumin serum yang menurun. Pemeriksaan radiologis juga perlu dilakukan untuk menemukan adanya kelainan pada paru.
Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin dapat ditemukan pada anak dengan Marasmik-Kwashiorkor adalah:
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d asupan yang tidak adekuat, anoreksia dan diare.
Kekurangan volume cairan b/d penurunan asupan peroral dan peningkatan kehilangan akibat diare.
Gangguan pertumbuhan dan perkembangan b/d asupan kalori dan protein yang tidak adekuat.
Risiko aspirasi b/d pemberian makanan/minuman personde dan peningkatan sekresi trakheobronkhial.
Bersihan jalan napas tak efektif b/d peningkatan sekresi trakheobronkhial sekunder terhadap infeksi saluran pernapasan
Rencana Keperawatan
1) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d asupan yang tidak adekuat, anoreksia dan diare (Carpenito, 2000, hal. 645-655).
tujuan
Klien akan menunjukkan pening-katan status gizi.
Kriteria:
Keluarga klien dapat menjelaskan penyebab gangguan nutrisi yang dialami klien, kebutuhan nutrisi pemulihan, susunan menu dan pengolahan makanan sehat seimbang.
Dengan bantuan perawat, keluarga klien dapat mendemonstrasikan pemberian diet (per sonde/per oral) sesuai program dietetik.
Intervensi
Jelaskan kepada keluarga tentang penyebab malnutrisi, kebutuhan nutrisi pemulihan, susunan menu dan pengolahan makanan sehat seimbang, tunjukkan contoh jenis sumber makanan ekonomis sesuai status sosial ekonomi klien.
Tunjukkan cara pemberian makanan per sonde, beri kesempatan keluarga untuk melakukannya sendiri.
Laksanakan pemberian roborans sesuai program terapi.
Timbang berat badan, ukur lingkar lengan atas dan tebal lipatan kulit setiap pagi.
2) Kekurangan volume cairan tubuh b/d penurunan asupan peroral dan peningkatan kehilangan akibat diare(Carpenito, 2000, hal. 411-419).
Tujuan dan Kriteria Hasil
Klien akan menunjukkan keadaan hidrasi yang adekuat.
Kriteria:
Asupan cairan adekuat sesuai kebutuhan ditambah defisit yang terjadi.
Tidak ada tanda/gejala dehidrasi (tanda-tanda vital dalam batas normal, frekuensi defekasi ≤ 1 x/24 jam dengan konsistensi padat/semi padat).
Intervensi
Lakukan/observasi pemberian cairan per infus/sonde/oral sesuai program rehidrasi.
Jelaskan kepada keluarga tentang upaya rehidrasi dan partisipasi yang diharapkan dari keluarga dalam pemeliharan patensi pemberian infus/selang sonde.
Kaji perkembangan keadaan dehidarasi klien.
Hitung balans cairan.
3) Gangguan pertumbuhan dan perkembangan b/d asupan kalori dan protein yang tidak adekuat (Carpenito, 2000, hal. 448-460).
Tujuan dan Kriteria Hasil
Klien akan mencapai pertumbuhan dan perkembangan sesuai standar usia.
Kriteria:
Pertumbuhan fisik (ukuran antropometrik) sesuai standar usia.
Perkembangan motorik, bahasa/ kognitif dan personal/sosial sesuai standar usia.
Intervensi
Ajarkan kepada orang tua tentang standar pertumbuhan fisik dan tugas-tugas perkembangan sesuai usia anak.
Lakukan pemberian makanan/ minuman sesuai program terapi diet pemulihan.
Lakukan pengukuran antropo-metrik secara berkala.
Lakukan stimulasi tingkat perkembangan sesuai dengan usia klien.
Lakukan rujukan ke lembaga pendukung stimulasi pertumbuhan dan perkembangan (Puskesmas/Posyandu)
4) Risiko aspirasi b/d pemberian makanan/minuman personde dan peningkatan sekresi trakheobronkhial (Carpenito, 2000, hal. 575-580).
Tujuan dan Kriteria Hasil
Klien tidak mengalami aspirasi.
Kriteria:
Pemberian makan/minuman per sonde dapat dilakukan tanpa mengalami aspirasi.
Bunyi napas normal, ronchi tidak ada.
Intervensi
Periksa dan pastikan letak selang sonde pada tempat yang semestinya secara berkala.
Periksa residu lambung setiap kali sebelum pemberian makan-an/minuman.
Tinggikan posisi kepala klien selama dan sampai 1 jam setelah pemberian makanan/minuman.
Ajarkan/demonstrasikan tatacara pelaksanaan pemberian makanan/ minuman per sonde, beri kesempatan keluarga melakukan-nya setelah memastikan keamanan klien/kemampuan keluarga.
Observasi tanda-tanda aspirasi.
5) Bersihan jalan napas tak efektif b/d peningkatan sekresi trakheobronkhial sekunder terhadap infeksi saluran pernapasan (Carpenito, 2000, hal. 799-801).
Tujuan dan Kriteria Hasil
Klien akan menunjukkan jalan napas yang efektif.
Kriteria:
Jalan napas bersih dari sekret, sesak napas tidak ada, pernapasan cuping hidung tidak ada, bunyi napas bersih, ronchi tidak ada.
Intervensi
Lakukan fisioterapi dada dan suction secara berkala.
Lakukan pemberian obat mukolitik/ekspektorans sesuai program terapi.
Observasi irama, kedalaman dan bunyi napas.
Pendahuluan
Defisiensi gizi dapat terjadi pada anak yang kurang mendapatkan masukan makanan dalam waktu lama. Istilah dan klasifikasi gangguan kekurangan gizi amat bervariasi dan masih merupakan masalah yang pelik. Walaupun demikian, secara klinis digunakan istilah malnutrisi energi dan protein (MEP) sebagai nama umum. Penentuan jenis MEP yang tepat harus dilakukan dengan pengukuran antropometri yang lengkap (tinggi badan, berat badan, lingkar lengan atas dan tebal lipatan kulit), dibantu dengan pemeriksaan laboratorium (Ngastiyah, 1997).
Klasifikasi
Untuk kepentingan praktis di klinik maupun di lapangan klasifikasi MEP ditetapkan dengan patokan perbandingan berat badan terhadap umur anak sebagai berikut:
1) Berat badan 60-80% standar tanpa edema : gizi kurang (MEP ringan)
2) Berat badan 60-80% standar dengan edema : kwashiorkor (MEP berat)
3) Berat badan <60% standar tanpa edema : marasmus (MEP berat)
4) Berat badan <60% standar dengan edema : marasmik kwashiorkor (MEP berat)
(Ngastiyah, 1997)
Kwashiorkor adalah MEP berat yang disebabkan oleh defisiensi protein. Penyakit kwashiorkor pada umumnya terjadi pada anak dari keluarga dengan status sosial ekonomi yang rendah karena tidak mampu menyediakan makanan yang cukup mengandung protein hewani seperti daging, telur, hati, susu dan sebagainya. Makanan sumber protein sebenarnya dapat dipenuhi dari protein nabati dalam kacang-kacangan tetapi karena kurangnya pengetahuan orang tua, anak dapat menderita defisiensi protein.
Marasmus adalah MEP berat yang disebabkan oleh defisiensi makanan sumber energi (kalori), dapat terjadi bersama atau tanpa disertai defsiensi protein. Bila kekurangan sumber kalori dan protein terjadi bersama dalam waktu yang cukup lama maka anak dapat berlanjut ke dalam status marasmik kwashiorkor.
patofisiologi klik untuk perbesar gambar
Gambaran Klinik dan Diagnosis
Gambaran klinik antara Marasmus dan Kwashiorkor sebenarnya berbeda walaupun dapat terjadi bersama-sama (Ngastiyah, 1997)
Gambaran Klinik Kwashiorkor:
Pertumbuhan terganggu (berat badan dan tinggi badan kurang dari standar)
Tabel 1: Perkiraan Berat Badan (Kg)
1. Lahir 3,25
2. 3-12 bulan (bln + 9) / 2
3. 1-6 tahun (thn x 2) + 8
4. 6-12 tahun {(thn x 7) – 5} / 2
(Soetjiningsih, 1998, hal. 20)
Tabel 2: Perkiraan Tinggi Badan (Cm)
1. 1 tahun 1,5 x TB lahir
2. 4 tahun 2 x TB lahir
3. 6 tahun 1,5 x TB 1 thn
4. 13 tahun 3 x TB lahir
5. Dewasa 3,5 x TB lahir = 2 x TB 2 thn
(Soetjiningsih, 1998, hal. 21)
Perubahan mental (cengeng atau apatis)
Pada sebagian besar anak ditemukan edema ringan sampai berat)
Gejala gastrointestinal (anoreksia, diare)
Gangguan pertumbuhan rambut (defigmentasi, kusam, kering, halus, jarang dan mudah dicabut)
Kulit kering, bersisik, hiperpigmentasi dan sering ditemukan gambaran crazy pavement dermatosis.
Pembesaran hati (kadang sampai batas setinggi pusat, teraba kenyal, licin dengan batas yang tegas)
Anemia akibat gangguan eritropoesis.
Pada pemeriksaan kimia darah ditemukan hipoalbuminemia dengan kadar globulin normal, kadar kolesterol serum rendah.
Pada biopsi hati ditemukan perlemakan, sering disertai tanda fibrosis, nekrosis dan infiltrasi sel mononukleus.
Hasil autopsi pasien kwashiorkor yang berat menunjukkan terjadinya perubahan degeneratif pada semua organ (degenerasi otot jantung, atrofi fili usus, osteoporosis dan sebagainya)
Gambaran Klinik Marasmus:
Pertumbuhan berkurang atau terhenti, otot-otot atrofi
Perubahan mental (cengeng, sering terbangun tengah malam)
Sering diare, warna hijau tua, terdiri dari lendir dengan sedikit tinja.
Turgor kulit menurn, tampak keriput karena kehilangan jaringan lemak bawah kulit
Pada keadaan marasmik yang berat, lemak pipi juga hilang sehingga wajah tampak lebih tua, tulang pipi dan dagu kelihatan menonjol
Vena superfisial tampak lebih jelas
Perut membuncit dengan gambaran usus yang jelas.
Konsep Asuhan Keperawatan Marasmik-Kwashiorkor
Riwayat Keperawatan
Riwayat Keperawatan Sekarang
Pada umumnya anak masuk rumah sakit dengan keluhan gangguan pertumbuhan (berat badan semakin lama semakin turun), bengkak pada tungkai, sering diare dan keluhan lain yang menunjukkan terjadinya gangguan kekurangan gizi.
Riwayat Keperawatan Sekarang
Meliputi pengkajian riwayat prenatal, natal dan post natal, hospitalisasi dan pembedahan yang pernah dialami, alergi, pola kebiasaan, tumbuh-kembang, imunisasi, status gizi (lebih, baik, kurang, buruk), psikososial, psikoseksual, interaksi dan lain-lain. Data fokus yang perlu dikaji dalam hal ini adalah riwayat pemenuhan kebutuhan nutrisi anak (riwayat kekurangan protein dan kalori dalam waktu relatif lama).
Riwayat Kesehatan Keluarga
Meliputi pengkajian pengkajian komposisi keluarga, lingkungan rumah dan komunitas, pendidikan dan pekerjaan anggota keluarga, fungsi dan hubungan angota keluarga, kultur dan kepercayaan, perilaku yang dapat mempengaruhi kesehatan, persepsi keluarga tentang penyakit klien dan lain-lain.
Pengkajian Fisik
Meliputi pengkajian pengkajian komposisi keluarga, lingkungan rumah dan komunitas, pendidikan dan pekerjaan anggota keluarga, fungsi dan hubungan angota keluarga, kultur dan kepercayaan, perilaku yang dapat mempengaruhi kesehatan, persepsi keluarga tentang penyakit klien dan lain-lain.Pengkajian secara umum dilakukan dengan metode head to too yang meliputi: keadaan umum dan status kesadaran, tanda-tanda vital, area kepala dan wajah, dada, abdomen, ekstremitas dan genito-urinaria.
Fokus pengkajian pada anak dengan Marasmik-Kwashiorkor adalah pengukuran antropometri (berat badan, tinggi badan, lingkaran lengan atas dan tebal lipatan kulit). Tanda dan gejala yang mungkin didapatkan adalah:
Penurunan ukuran antropometri
Perubahan rambut (defigmentasi, kusam, kering, halus, jarang dan mudah dicabut)
Gambaran wajah seperti orang tua (kehilangan lemak pipi), edema palpebra
Tanda-tanda gangguan sistem pernapasan (batuk, sesak, ronchi, retraksi otot intercostal)
Perut tampak buncit, hati teraba membesar, bising usus dapat meningkat bila terjadi diare.
Edema tungkai
Kulit kering, hiperpigmentasi, bersisik dan adanya crazy pavement dermatosis terutama pada bagian tubuh yang sering tertekan (bokong, fosa popliteal, lulut, ruas jari kaki, paha dan lipat paha)
Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan laboratorium, anemia selalu ditemukan terutama jenis normositik normokrom karen
Adanya gangguan sistem eritropoesis akibat hipoplasia kronis sum-sum tulang di samping karena asupan zat besi yang kurang dalam makanan, kerusakan hati dan gangguan absorbsi. Selain itu dapat ditemukan kadar albumin serum yang menurun. Pemeriksaan radiologis juga perlu dilakukan untuk menemukan adanya kelainan pada paru.
Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin dapat ditemukan pada anak dengan Marasmik-Kwashiorkor adalah:
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d asupan yang tidak adekuat, anoreksia dan diare.
Kekurangan volume cairan b/d penurunan asupan peroral dan peningkatan kehilangan akibat diare.
Gangguan pertumbuhan dan perkembangan b/d asupan kalori dan protein yang tidak adekuat.
Risiko aspirasi b/d pemberian makanan/minuman personde dan peningkatan sekresi trakheobronkhial.
Bersihan jalan napas tak efektif b/d peningkatan sekresi trakheobronkhial sekunder terhadap infeksi saluran pernapasan
Rencana Keperawatan
1) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d asupan yang tidak adekuat, anoreksia dan diare (Carpenito, 2000, hal. 645-655).
tujuan
Klien akan menunjukkan pening-katan status gizi.
Kriteria:
Keluarga klien dapat menjelaskan penyebab gangguan nutrisi yang dialami klien, kebutuhan nutrisi pemulihan, susunan menu dan pengolahan makanan sehat seimbang.
Dengan bantuan perawat, keluarga klien dapat mendemonstrasikan pemberian diet (per sonde/per oral) sesuai program dietetik.
Intervensi
Jelaskan kepada keluarga tentang penyebab malnutrisi, kebutuhan nutrisi pemulihan, susunan menu dan pengolahan makanan sehat seimbang, tunjukkan contoh jenis sumber makanan ekonomis sesuai status sosial ekonomi klien.
Tunjukkan cara pemberian makanan per sonde, beri kesempatan keluarga untuk melakukannya sendiri.
Laksanakan pemberian roborans sesuai program terapi.
Timbang berat badan, ukur lingkar lengan atas dan tebal lipatan kulit setiap pagi.
2) Kekurangan volume cairan tubuh b/d penurunan asupan peroral dan peningkatan kehilangan akibat diare(Carpenito, 2000, hal. 411-419).
Tujuan dan Kriteria Hasil
Klien akan menunjukkan keadaan hidrasi yang adekuat.
Kriteria:
Asupan cairan adekuat sesuai kebutuhan ditambah defisit yang terjadi.
Tidak ada tanda/gejala dehidrasi (tanda-tanda vital dalam batas normal, frekuensi defekasi ≤ 1 x/24 jam dengan konsistensi padat/semi padat).
Intervensi
Lakukan/observasi pemberian cairan per infus/sonde/oral sesuai program rehidrasi.
Jelaskan kepada keluarga tentang upaya rehidrasi dan partisipasi yang diharapkan dari keluarga dalam pemeliharan patensi pemberian infus/selang sonde.
Kaji perkembangan keadaan dehidarasi klien.
Hitung balans cairan.
3) Gangguan pertumbuhan dan perkembangan b/d asupan kalori dan protein yang tidak adekuat (Carpenito, 2000, hal. 448-460).
Tujuan dan Kriteria Hasil
Klien akan mencapai pertumbuhan dan perkembangan sesuai standar usia.
Kriteria:
Pertumbuhan fisik (ukuran antropometrik) sesuai standar usia.
Perkembangan motorik, bahasa/ kognitif dan personal/sosial sesuai standar usia.
Intervensi
Ajarkan kepada orang tua tentang standar pertumbuhan fisik dan tugas-tugas perkembangan sesuai usia anak.
Lakukan pemberian makanan/ minuman sesuai program terapi diet pemulihan.
Lakukan pengukuran antropo-metrik secara berkala.
Lakukan stimulasi tingkat perkembangan sesuai dengan usia klien.
Lakukan rujukan ke lembaga pendukung stimulasi pertumbuhan dan perkembangan (Puskesmas/Posyandu)
4) Risiko aspirasi b/d pemberian makanan/minuman personde dan peningkatan sekresi trakheobronkhial (Carpenito, 2000, hal. 575-580).
Tujuan dan Kriteria Hasil
Klien tidak mengalami aspirasi.
Kriteria:
Pemberian makan/minuman per sonde dapat dilakukan tanpa mengalami aspirasi.
Bunyi napas normal, ronchi tidak ada.
Intervensi
Periksa dan pastikan letak selang sonde pada tempat yang semestinya secara berkala.
Periksa residu lambung setiap kali sebelum pemberian makan-an/minuman.
Tinggikan posisi kepala klien selama dan sampai 1 jam setelah pemberian makanan/minuman.
Ajarkan/demonstrasikan tatacara pelaksanaan pemberian makanan/ minuman per sonde, beri kesempatan keluarga melakukan-nya setelah memastikan keamanan klien/kemampuan keluarga.
Observasi tanda-tanda aspirasi.
5) Bersihan jalan napas tak efektif b/d peningkatan sekresi trakheobronkhial sekunder terhadap infeksi saluran pernapasan (Carpenito, 2000, hal. 799-801).
Tujuan dan Kriteria Hasil
Klien akan menunjukkan jalan napas yang efektif.
Kriteria:
Jalan napas bersih dari sekret, sesak napas tidak ada, pernapasan cuping hidung tidak ada, bunyi napas bersih, ronchi tidak ada.
Intervensi
Lakukan fisioterapi dada dan suction secara berkala.
Lakukan pemberian obat mukolitik/ekspektorans sesuai program terapi.
Observasi irama, kedalaman dan bunyi napas.
DEMAM BERDARAH DENGUE
( DHF )
I. PENGERTIAN
DBD adalah penyakit infeksi akut yang disebabkan oleh virus dengue (arbovirus) yang masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk aedes aegypti.
II. ETIOLOGI
Virus dengue sejenis arbovirus
III. PATOFISIOLOGI
Setelah virus dengue memasuki tubuh manusia melalui gigitan nyamuk aedes aegypti, tubuh membentuk kekebalan terhadap penyakit, jika pasien terserang untuk kedua kalinya tidak akan mengalami kesulitan, kecuali yang menyerang kedua kali ini jenis virus yang berbeda akan menimbulkan reaksi imunologik dalam tubuh. Reaksi imunologik ini mengakibatkan perdarahan saluran cerna dan syok.
IV. GAMBARAN KLINIK
Masa tunas bekisar 3 – 15 hari pada umumnya 5 – 8 hari, gejalanya meliputi nyeri kepala, nyeri berbagai bagian tubuh, anoreksia, menggigil dan malaise. Pada umumnya ditemukan sindromtrias yaitu demam tinggi, nyeri pada anggota tubuh dan ruam.
Patokan WHO (1975) untuk membuat diagnosis DBD ditetapkan sebagai berikut:
1) Demam tinggi yang mendadak dan terus menerus selama 2 – 7 hari.
2) Manifestasi perdarahan, termasuk setidaknya uji turniquest (+) dan salah satu bentuk lain (pthecie, purpura, ekimosis, epistaksis dan perdarahan gusi)
3) Pembesaran hati
4) Ranjatan yang disertai nadi lemnah, cepat disertai tekanan nadi menurun menjadi 20 mmHg atau kurang) tekanan darah menurun (sistole menurun 80 mmHg atau kurang) disertai kulit yang teraba dingin dan lembab terutama pada ujung hidung, jari dan kaki, penderita menjadi gelisah, timbul sienosis disekitar mulut.
V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
- Pemeriksaan darah akan ditemukan trombositopemia 100.000/mm3 atau kurang dan humokonsentrasi dapat dilihat dari meningginya nilai humatokrit sebanyak 20% atau lebih di banding hematokrit pada masa korvalemen
- Uji turnikuet (+)
VI. KLASIFIKASI DEMAM BERDARAH DENGUE
Sesuai dengan patokan yang disebut terdahulu, WHO (1975) membagi derajat penyakit DHF dalam 4 derajat yaitu
D1 : Demam disertai gejala tidak khusus satu-satunya manifestasi perdarahan ialah uji tornikuet (+)
D2 : G1 Disertai perdarahan spontan di kulit dan atau perdarahan
D3 : Ditemukan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan nadi menurun < 20 mmHg,, hipotensi yang disertai kulit yang dingin, lembab dan penderita menjadi gelisah.
D4 : Renjatan berat dengan nadi yang tidak dapat diraba dan TD yang tidak dapat diukur.
VII. MASALAH KEPERAWATAN
- Gangguan sirkulasi darah
- Resiko terjadi perdarahan
- Peningkatan suhu tubuh
- Kurangnya pengetahuan tentang penyakit
- Gangguan rasa aman dan nyaman
VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG TIMBUL
1. Gangguan sirkulasi darah berhubungan dengan adanya kebocoran plasma
2. Resiko terjadi perdarahan berhubungan dengan trombiositopenia dan penurunan faktor koagulasi.
3. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi
4. Gangguan rasa aman dan nyaman berhubungan dengan akibat tindakan selama perawatan
5. Kurangnya pengetahuan orangtua mengenai penyakit berhubungan dengan kurangnya informasi.
IX. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Kegagalan sirkulasi darah berhubungan dengan kebocoran plasma, intervensi :
- Monitor tanda-tanda syok
- Monitor tanda vital
- Observasi keadaan umum pasien
- Melaksanakan advis dokter untuk pemeriksaan HT, HB dan trombosit
- Beri minum 1 ½ - 2 liter
- Pantau keluar urine
- Melaksanakan advis dokter untuk pemberian obat
2. Resiko tejadi perdarahan berhubungan dengan trombositapenia
- Monitor tanda-tanda vital
- Kaji adanya perdarahan, warna dan jumlahnya
- Catat, warna, jumlah waktu perdarahan
- Lakukan pemasangan NGT jika terjadi perdarahan G1
3. Peningakatan suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi
- Monitor tanda-tanda vital
- Pantau tanda-tanda kejang
- Beri kompres dingin
- Kolaborasi untuk pemberian antipiretik
4. Gangguan rasa aman dan nyaman berhubungan dengan akibat tindakan selama perawatan
- Bekerja dengan tenang dan pastikan vena yang akan ditusukkan jarum
- Jika terjadi hematom oksigen trombophub gel dan kompres dengan alkohol
- Jelaskan pada keluarga jika terjadi humatom itu adalah sifat dari penyakitnya dan bukan kecerobohan perawatan
- Bila pasien sudah kolap, lakukan vena seksi untuk mencari vena.
5. Kurangnya pengetahuan orangtua mengenai penyakit berhubungan dengan kurangnya informasi
- Jelaskan mengenai pengertian, tanda dan gejala, penyebab, faktor dan bahaya dari DBD
- Jelaskan bagaimana cara memberantas nyamuk.
DAFTAR PUSTAKA
Ngastiyah, 1997, Perawatan Anak Sakit ; Jakarta, EGC,
Carpeniti, Linda Juall, 1995, Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 6, Jakarta, EGC.
TINJAUAN KASUS
Tanggal Pengkajian : 30 – 09 – 2003
Ruang Rawat : Ruang Penyakit Anak B. (VII.B)
Waktu : 09.00 Wib
I. PENGKAJIAN
1) Data Klien
Nama Pasien : An. SNS
Tanggal lahir : 2 tahun, 9 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : belum sekolah
Suku : Jawa
Alamat : Gudang Lelang, Telukbeluk
2) Identitas Penanggung Jawab
Nama Ayah : Tn. S
Tanggal lahir : 39 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Nelayan
Agama : Islam
Hub dg klien : Ayah
Alamat : Gudang Lelang, Telukbeluk
3) Data Medis
Tanggal Masuk : 30 – 09 – 2003
Masuk lewat : 460
No. Register : 2846 / 769707
Dikirim Oleh : Keluarga
Diagnoa Medis : DHF
4) Keluhan Utama : Demam selama 5 hari
5) Riwayat kesehatan saat ini
Klien datang dengan keluhan badan panas selama 5 hari. Keluhan ini disertai batuk, pertu sakit, muntah berwarna kecoklatan dan berak-berak 2x dan terdapat darah.
Pada kulit terdapat bintik merah. Karena muntah menyebabkan klien tidak selera makan dan minumnya sedikit. Keadaan tubuh klien lemah dan hanya berbaring di tempat tidur dan tidak mampu beraktifitas
Kesadaran : compomenthis
Tanda vital :
TD :110/80 mmHg
S : 37,9 oC
N : 88x/m
6) Riwayat kesehatan masa lalu
Klien sebelumnya tidak pernah menderita penyakit seperti sekarang dan penyakit lainyta yang mengharuskan klien di rawat di rumah sakit.
Klien tidak mempunyaipn alergi terhadap makanan atau obat-obatan
Klien sudah mendapatkan imunisasi lengkap di Posyandu.
7) Riwayat Kehamilan dan Melahirkan
Prenatal : ibu selalu memeriksakan kehamilannya di Puskesmasm telah dapat imunisasi TT 2x dan tidak ada kelainan dalam masa kehamilan
Natal : klien lahir dengan pertolongan bidan, cukup bulan (38 38 mgg) dan laghir spontan.
Post Natal : Apgar Score baik (8), aspiksia (-), ASI (+)
8) Riwayat Tumbuh kembang
BB lahir : 2600 gr
BB sekarang : Sebulum sakit 12 kg dan saat sakit 11 kg
TB : 48 cm
TB sekarang : 95
Gigi mulai tumbuh pada usia 5 bulan
Perkembangan anak usia 0 – 1 tahun
1. Miring umur : 3 ½ bulan
2. Tengkurap : 4 bulan
3. Duduk : 8 bulan
4. Merangkak : 9 bulan
5. Berjalan dg pegangan : 11 bulan
6. Berjalan sendiri : 12 bulan
7. Berlari : 14 bulan
9) Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien tidak ada yang menderita leukimia dan kelainan pada darah
10) Riwayat Sosial
Klien batu berumur 2 tahun 9 bulan yang diasuh oleh keluarganya. Klien ada anak ke 3 dari 2 bersaudara. Klien sangat dekat dengan ibu dan kakaknya. Klien juga sering bermain dengan kakak dan teman-temannya dengan baik.
II. RIWAYAT KEBUTUHAN SEHARI-HARI
a. Pola Makan
- Sebelum sakit
Klien makan 3 x sehari (pagi, siang, sore) makanan pokok nasi, sayur, lauk pauk bergantian (ikan, telur, tempe, dan lain-lain) juga buah dengan minum air putih, susu kadang-kadang, klien juga sering jajan dan tidak ada gangguan dalam menelan.
- Saat ini
Klien selama 5 hari tidak mau makan sehingga klien tampak lemah dan penurunan berat badan 1 kg klien juga muntah 1x yang berisi bercak darah.
b. Pola tidur
- Sebelum sakit
Ibu klien mengatakan anak tidak terlelap pada malam hari + 8 jam dan tidur siang selama 2 jam
- Saat ini
Ibu klien mengatakan anaknya sering terbangun pada malam hari, karena suhu tubuhnya yang tinggi. Klien tidur + 6 jam /hr dengan waktu yang tidak tentu.
c. Pola Eliminasi
- Sebelum sakit
Klien bab + 2 x/ hari bab 2 kali/hari dengan konsistensi lembek, dan klien bab + 6 x/ hari (1000 cc)
- Saat ini
Klien minum + 1 gelas /hari (+ 2500 cc)klien terpasang infus RL dengan gtt 10 tts/ mnt sejak tanggal 30 – 09 – 2003 jam 08.00 Wib.
d. Kebutuhan cairan dan elektrolit
- Sebelum sakit
Klien biasa minum air putih + 7 gelas (+ 1400 cc) klien juga suka minum susu 1 gelas /hari
- Saat ini
Klien minum + 1gelas /hari (+ 250 cc) klien terpasang infus RL dengan gtt 10 tts /mnt sejak tanggal 30 – 09 – 2003 jam 08.00 Wib.
e. Kebutuhan udara dan oksigen
- Sebelum sakit
Klien tinggak di lingkungan yang berpolusi asap kendaraan bermotor, sirkulasi udara di rumah baik karena ada cahaya dan jendela serta ventilasi klien tidak pernah mengalami gangguan pernapasan.
- Saat ini
Klien tinggal di ruangan yang ada ventilkasi dan jendela yang dapat dibuka, klien tidak ada sesak napas dan klien kadang-kadang batuk. Klien tidak menggunakan O2 Suplemen
f. Kebutuhan Personal Hygiene
- Sebelum sakit
Klien bisa mandi 2x/hr yang dilakukan dibantu oleh ibu dan keluarga / kakaknya.
- Saat ini
Klien saat ini di lap 2x/hari dan kebersihan tubuh cukup baikk
PEMERIKSAAN FISIK (Tgl 30 – 09 – 2003)
Tanda-tanda Vital :
Keadaan umum : kesadaran: composmenthis Tanda-tanda vital :
S = 38,1 oC
N= 110x/mnt
RR 28x/mnt
Kepala : Lecet (-), benjol (-) kebersihan baik
Muka : Oedema (-), pucat (+), kebersihan baik
Mata : Konjungtiva merah muda, kelopak mata agak cekung
Hidung : Skret (+), pergerakan cuping hidung (-), mukosa merah muah dan lembab
Mulut : Mukoa lembab dan merah muda, bibir kering dan bibir pecah-pecah (+), lidah tidak kotor
Telinga : Skret (-), tanda-tana infeksi (-), pendengaran baik.
Leher & Tenggorokan : Struma (-), gangguan menelan (-) distensi vena jugularis vena jugularis (-)
Dada : Whecing (-), tarikan dinding dada (-), sesak napas (-) suara napas vesikuler dan irama jantung reguler
Perut : Peristaltik usus (+), nyeri tekan (+), ascites (-) kembung (-), hepar tak teraba
Punggung : Bercak merah (+)
Genetalia dan rektum : Kebersihan baik
Ekstremitas : Kelemahan (+), infus terpasang pada tangan kanan, bercak merah merah (+), teraba hangat.
Kulit : Turgor tidak elastis, bercak-bercak merah (+) kulit kering.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan sampel lead / turniquest (+)
2. Pemeriksaan hematologi (30 – 09 – 2003)
Darah lengkap Nilai Normal
♂ ♀
Kadar Hb
Jumlah Leukosit
Hit Jumlah Leukosit
- Cosinofil
- Dasofil
- Nekofil batang
- Nekofil segmen
- Limfosit
- Monosit
LED
Kemostatis
- Malaria
- Trombosit
- Jumlah Hemotoksit 11,9 gr %
8700 mm3
0
-
0
66
33
1
2
Tidak ditemukan
150.000/mm3
36%
3. Pemeriksaan Widal (30 – 09 – 2003)
Antigen Titer Body
O H
Thypus
Thypus A
Thypus B
Thypus C 1/80
-
1/80
- 1/80
-
-
-
4. Test Hb : 11 gr, Ht : 40 vol% (1 – 10 – 2003 Pukul 06.00 Wib)
Hb : 10 gr, Hit: 43 vol% (1 – 10 – 2003 Pukul 09.00 Wib)
Pengobatan :
- Kapisillin 250 mg / 6 jam
- Milanta Syrup 1 sendok teh /8 jam oral
- Parasetamol syrup 1 sendok teh / 6 jam /oral
ANALISA DATA
No. Data Penyebab Masalah
1.
2.
3.
- Suhu tubuh 38,1 oC
- Klien tampak gelisah
- Berkeringat
- Berkeringat sebelumnya berkisar antara 37,6 oC - 39,3 oC
- Selama 5 hari klien tidak makan
- Muntah (+)
- Keadaan umum lemah
- BB turun 1 kg
- Nyeri perut (+)
- Infus RL 10 tts/mnt
- Turgor tidak elastis
- Kelopak mata cekung
- Keadaan umum lemah
- Sejak 5 hr klien minum sedikit + 500 cc/hr
- Muntah (+)
- Mukosa bibir kering
- RL terpasang 10 tts/mnt
- Hypertermi
Nutrisi kurang dari kebutuhan dari tubuh
Defisit volume cairan dan elektrolit Dengan adanya infeksi virus dengue sehingga tubuh akan berespon untuk melawan virus dengan mengeluarkan leukosit dan meningkatkan metabolisme tubuh sehingga menyebabkan suhu tubuh meningkat
Dengan adanya muntah dan nyeri perut menyebabkan klien tidak selera makan dan jika kondisi ini berlangsung lama menyebabkan klien kekurangan nutrisi
Dengan adanya muntah menyebabkan klien tidak banyak minu dan jika berlangsung lama akan menyebabkan terganggu keseimbangan cairandan elektrolit
SKEMA
Infeksi Virus Dengue
Kompleks virus-antibodi
Aktivasi komplemen
Anti histamin dilepaskan
Permeabilitas membran meningkat
Kebocoran plasma
Hipovolemia
Ranjatan hipovolemi, hipotensi
Asidosis metabolik
Perdarahan trombositopenia
Depresi sumsum tulang
RENCANA KEPERAWATAN
NO. TANGGAL/ JAM DIAGNOSA
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL Tgl/ Pkl IMPLEMENTASI EVALUASI
1. 30 -09-2003 Defisit vol cairan dan elektrolit b.d muntah
DS : -
DO :
- K/U lemah
- Turgor tidak elastis
- Mukosa bibir kering
- Muntah 1x
- Minum + 250 cc/hr
TUPAN : Kebutuhan cairan dan elektrolit klien terpenuhi setelah diberikan askep selama 5 hari
TUPEN :- Turgor kulit elastis
- Mukoa bibir kering dan kulit lembab
- Input oral bertambah +1000cc/hr
- Monitor TTV tiap 1 jam
- Beri minum sedikit-sedikit tapi sering
- Untuk mengetahui perkembangan keadaan klien agar mudah memberikan askep selanjutnya.
- Untuk menambah masukkan cairan
30-09-2003
10.00 Wib
09.00 Wib
- Mengukur TTV tiap 1 jam
- Memberi minum sedikit tapi sering (+ 1000 cc/hr)
- Memantau intake dan output cairan/hari
- Memberi infus RK 10 tts/mnt
- Keadaan umum lemah,
N: 88x/mnt
RR : 26x/mnt
S : 37,6 oC
- Muntal 1x
- Minum +100 cc
- RL terpasang 10 tts/mnt
- Turgor kulit kurang elastis
2. 30 -09-2003
09.00 Wib Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh bd anareksia
DS : -
DO :
- K/U lemah
- BB turun 1 kg
- Menurut ibunya klien tidak mau makan 5 hari yang lalu
TUPAN : Nutrisi klien terpenuhi dan tidak mengalami kekurangan nutrisi setelah dilakukan askep selama 5 hr
TUPEN :- Muntah
- Peningkatakan BB
- Klien mau makan
- Monitor k/U klien
- Kaji BB setiap hr
- Beri makan sedikit-sedikit sesuai diit
- Kolaborasi untuk pemberian NFD
- Untuk memudahkan melakukan asuhan keperawatan selanjutnya
- Untuk mengetahui status nutrisi klien
- Untuk menambah input nutrisi bagi tubuh
- Karena cairan infus mengandung nutrisi yang dibutuhkan tubuh
30-09-2003
10.00 Wib
10.00 Wib
- Monitor k/U klien
- Kaji BB setiap hr
- Beri makan sedikit-sedikit sesuai diit
- Kolaborasi untuk pemberian NFD
- Keadaan umum lemah
- BB 11 kg
- Klien makan hanya +2 sdk/makan
- Infus RL terpasang 10 tts/mnt
NO. TANGGAL/ JAM DIAGNOSA
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL Tgl/ Pkl IMPLEMENTASI EVALUASI
3. 30 -09-2003
08.30 Wib
09.00 Peningkatan suhu tubuh hypertemi b/d proses infeksi
DS : -
DO :
- Badan panas
- Klien tampak gelisah
- Klien berkeringat
- Suhu sebelum berkisar 37,6 oC
(-39,3 oC) TUPAN : Suhu tubuh klien kembali normal setelah di lakukan asuhan keperawatan selama 5 hr
TUPEN :- Peningkatan suhu tubuh tidak terjadi
- Kejang tidak terjadi
- Monitor TTV tiap 1jam sekali
- Beri kompres hangat
- Kolaborasi untuk pemberian antipiretik
- Monitor tanda-tanda kejang
- Untuk mengetahui perkembangan klien
- Untuk menurunkan suhu tubuh
- Untuk menurunkan suhu tubuh
- Untuk memudahkan melakukan asuhan keperawatan selanjutnya
30-09-2003
09.00 Wib
12.00 Wib
- Memonitor TTV tiap 1 jam sekali
- Memberi kompres hangat
- Monitor tanda-tanda kejang
- Melaksanakan advis dokter untuk pemberian paraset
- Suhu tubuh 37,6 oC
- Kejang tidak terjadi
-
( DHF )
I. PENGERTIAN
DBD adalah penyakit infeksi akut yang disebabkan oleh virus dengue (arbovirus) yang masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk aedes aegypti.
II. ETIOLOGI
Virus dengue sejenis arbovirus
III. PATOFISIOLOGI
Setelah virus dengue memasuki tubuh manusia melalui gigitan nyamuk aedes aegypti, tubuh membentuk kekebalan terhadap penyakit, jika pasien terserang untuk kedua kalinya tidak akan mengalami kesulitan, kecuali yang menyerang kedua kali ini jenis virus yang berbeda akan menimbulkan reaksi imunologik dalam tubuh. Reaksi imunologik ini mengakibatkan perdarahan saluran cerna dan syok.
IV. GAMBARAN KLINIK
Masa tunas bekisar 3 – 15 hari pada umumnya 5 – 8 hari, gejalanya meliputi nyeri kepala, nyeri berbagai bagian tubuh, anoreksia, menggigil dan malaise. Pada umumnya ditemukan sindromtrias yaitu demam tinggi, nyeri pada anggota tubuh dan ruam.
Patokan WHO (1975) untuk membuat diagnosis DBD ditetapkan sebagai berikut:
1) Demam tinggi yang mendadak dan terus menerus selama 2 – 7 hari.
2) Manifestasi perdarahan, termasuk setidaknya uji turniquest (+) dan salah satu bentuk lain (pthecie, purpura, ekimosis, epistaksis dan perdarahan gusi)
3) Pembesaran hati
4) Ranjatan yang disertai nadi lemnah, cepat disertai tekanan nadi menurun menjadi 20 mmHg atau kurang) tekanan darah menurun (sistole menurun 80 mmHg atau kurang) disertai kulit yang teraba dingin dan lembab terutama pada ujung hidung, jari dan kaki, penderita menjadi gelisah, timbul sienosis disekitar mulut.
V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
- Pemeriksaan darah akan ditemukan trombositopemia 100.000/mm3 atau kurang dan humokonsentrasi dapat dilihat dari meningginya nilai humatokrit sebanyak 20% atau lebih di banding hematokrit pada masa korvalemen
- Uji turnikuet (+)
VI. KLASIFIKASI DEMAM BERDARAH DENGUE
Sesuai dengan patokan yang disebut terdahulu, WHO (1975) membagi derajat penyakit DHF dalam 4 derajat yaitu
D1 : Demam disertai gejala tidak khusus satu-satunya manifestasi perdarahan ialah uji tornikuet (+)
D2 : G1 Disertai perdarahan spontan di kulit dan atau perdarahan
D3 : Ditemukan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan nadi menurun < 20 mmHg,, hipotensi yang disertai kulit yang dingin, lembab dan penderita menjadi gelisah.
D4 : Renjatan berat dengan nadi yang tidak dapat diraba dan TD yang tidak dapat diukur.
VII. MASALAH KEPERAWATAN
- Gangguan sirkulasi darah
- Resiko terjadi perdarahan
- Peningkatan suhu tubuh
- Kurangnya pengetahuan tentang penyakit
- Gangguan rasa aman dan nyaman
VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG TIMBUL
1. Gangguan sirkulasi darah berhubungan dengan adanya kebocoran plasma
2. Resiko terjadi perdarahan berhubungan dengan trombiositopenia dan penurunan faktor koagulasi.
3. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi
4. Gangguan rasa aman dan nyaman berhubungan dengan akibat tindakan selama perawatan
5. Kurangnya pengetahuan orangtua mengenai penyakit berhubungan dengan kurangnya informasi.
IX. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Kegagalan sirkulasi darah berhubungan dengan kebocoran plasma, intervensi :
- Monitor tanda-tanda syok
- Monitor tanda vital
- Observasi keadaan umum pasien
- Melaksanakan advis dokter untuk pemeriksaan HT, HB dan trombosit
- Beri minum 1 ½ - 2 liter
- Pantau keluar urine
- Melaksanakan advis dokter untuk pemberian obat
2. Resiko tejadi perdarahan berhubungan dengan trombositapenia
- Monitor tanda-tanda vital
- Kaji adanya perdarahan, warna dan jumlahnya
- Catat, warna, jumlah waktu perdarahan
- Lakukan pemasangan NGT jika terjadi perdarahan G1
3. Peningakatan suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi
- Monitor tanda-tanda vital
- Pantau tanda-tanda kejang
- Beri kompres dingin
- Kolaborasi untuk pemberian antipiretik
4. Gangguan rasa aman dan nyaman berhubungan dengan akibat tindakan selama perawatan
- Bekerja dengan tenang dan pastikan vena yang akan ditusukkan jarum
- Jika terjadi hematom oksigen trombophub gel dan kompres dengan alkohol
- Jelaskan pada keluarga jika terjadi humatom itu adalah sifat dari penyakitnya dan bukan kecerobohan perawatan
- Bila pasien sudah kolap, lakukan vena seksi untuk mencari vena.
5. Kurangnya pengetahuan orangtua mengenai penyakit berhubungan dengan kurangnya informasi
- Jelaskan mengenai pengertian, tanda dan gejala, penyebab, faktor dan bahaya dari DBD
- Jelaskan bagaimana cara memberantas nyamuk.
DAFTAR PUSTAKA
Ngastiyah, 1997, Perawatan Anak Sakit ; Jakarta, EGC,
Carpeniti, Linda Juall, 1995, Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 6, Jakarta, EGC.
TINJAUAN KASUS
Tanggal Pengkajian : 30 – 09 – 2003
Ruang Rawat : Ruang Penyakit Anak B. (VII.B)
Waktu : 09.00 Wib
I. PENGKAJIAN
1) Data Klien
Nama Pasien : An. SNS
Tanggal lahir : 2 tahun, 9 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : belum sekolah
Suku : Jawa
Alamat : Gudang Lelang, Telukbeluk
2) Identitas Penanggung Jawab
Nama Ayah : Tn. S
Tanggal lahir : 39 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Nelayan
Agama : Islam
Hub dg klien : Ayah
Alamat : Gudang Lelang, Telukbeluk
3) Data Medis
Tanggal Masuk : 30 – 09 – 2003
Masuk lewat : 460
No. Register : 2846 / 769707
Dikirim Oleh : Keluarga
Diagnoa Medis : DHF
4) Keluhan Utama : Demam selama 5 hari
5) Riwayat kesehatan saat ini
Klien datang dengan keluhan badan panas selama 5 hari. Keluhan ini disertai batuk, pertu sakit, muntah berwarna kecoklatan dan berak-berak 2x dan terdapat darah.
Pada kulit terdapat bintik merah. Karena muntah menyebabkan klien tidak selera makan dan minumnya sedikit. Keadaan tubuh klien lemah dan hanya berbaring di tempat tidur dan tidak mampu beraktifitas
Kesadaran : compomenthis
Tanda vital :
TD :110/80 mmHg
S : 37,9 oC
N : 88x/m
6) Riwayat kesehatan masa lalu
Klien sebelumnya tidak pernah menderita penyakit seperti sekarang dan penyakit lainyta yang mengharuskan klien di rawat di rumah sakit.
Klien tidak mempunyaipn alergi terhadap makanan atau obat-obatan
Klien sudah mendapatkan imunisasi lengkap di Posyandu.
7) Riwayat Kehamilan dan Melahirkan
Prenatal : ibu selalu memeriksakan kehamilannya di Puskesmasm telah dapat imunisasi TT 2x dan tidak ada kelainan dalam masa kehamilan
Natal : klien lahir dengan pertolongan bidan, cukup bulan (38 38 mgg) dan laghir spontan.
Post Natal : Apgar Score baik (8), aspiksia (-), ASI (+)
8) Riwayat Tumbuh kembang
BB lahir : 2600 gr
BB sekarang : Sebulum sakit 12 kg dan saat sakit 11 kg
TB : 48 cm
TB sekarang : 95
Gigi mulai tumbuh pada usia 5 bulan
Perkembangan anak usia 0 – 1 tahun
1. Miring umur : 3 ½ bulan
2. Tengkurap : 4 bulan
3. Duduk : 8 bulan
4. Merangkak : 9 bulan
5. Berjalan dg pegangan : 11 bulan
6. Berjalan sendiri : 12 bulan
7. Berlari : 14 bulan
9) Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien tidak ada yang menderita leukimia dan kelainan pada darah
10) Riwayat Sosial
Klien batu berumur 2 tahun 9 bulan yang diasuh oleh keluarganya. Klien ada anak ke 3 dari 2 bersaudara. Klien sangat dekat dengan ibu dan kakaknya. Klien juga sering bermain dengan kakak dan teman-temannya dengan baik.
II. RIWAYAT KEBUTUHAN SEHARI-HARI
a. Pola Makan
- Sebelum sakit
Klien makan 3 x sehari (pagi, siang, sore) makanan pokok nasi, sayur, lauk pauk bergantian (ikan, telur, tempe, dan lain-lain) juga buah dengan minum air putih, susu kadang-kadang, klien juga sering jajan dan tidak ada gangguan dalam menelan.
- Saat ini
Klien selama 5 hari tidak mau makan sehingga klien tampak lemah dan penurunan berat badan 1 kg klien juga muntah 1x yang berisi bercak darah.
b. Pola tidur
- Sebelum sakit
Ibu klien mengatakan anak tidak terlelap pada malam hari + 8 jam dan tidur siang selama 2 jam
- Saat ini
Ibu klien mengatakan anaknya sering terbangun pada malam hari, karena suhu tubuhnya yang tinggi. Klien tidur + 6 jam /hr dengan waktu yang tidak tentu.
c. Pola Eliminasi
- Sebelum sakit
Klien bab + 2 x/ hari bab 2 kali/hari dengan konsistensi lembek, dan klien bab + 6 x/ hari (1000 cc)
- Saat ini
Klien minum + 1 gelas /hari (+ 2500 cc)klien terpasang infus RL dengan gtt 10 tts/ mnt sejak tanggal 30 – 09 – 2003 jam 08.00 Wib.
d. Kebutuhan cairan dan elektrolit
- Sebelum sakit
Klien biasa minum air putih + 7 gelas (+ 1400 cc) klien juga suka minum susu 1 gelas /hari
- Saat ini
Klien minum + 1gelas /hari (+ 250 cc) klien terpasang infus RL dengan gtt 10 tts /mnt sejak tanggal 30 – 09 – 2003 jam 08.00 Wib.
e. Kebutuhan udara dan oksigen
- Sebelum sakit
Klien tinggak di lingkungan yang berpolusi asap kendaraan bermotor, sirkulasi udara di rumah baik karena ada cahaya dan jendela serta ventilasi klien tidak pernah mengalami gangguan pernapasan.
- Saat ini
Klien tinggal di ruangan yang ada ventilkasi dan jendela yang dapat dibuka, klien tidak ada sesak napas dan klien kadang-kadang batuk. Klien tidak menggunakan O2 Suplemen
f. Kebutuhan Personal Hygiene
- Sebelum sakit
Klien bisa mandi 2x/hr yang dilakukan dibantu oleh ibu dan keluarga / kakaknya.
- Saat ini
Klien saat ini di lap 2x/hari dan kebersihan tubuh cukup baikk
PEMERIKSAAN FISIK (Tgl 30 – 09 – 2003)
Tanda-tanda Vital :
Keadaan umum : kesadaran: composmenthis Tanda-tanda vital :
S = 38,1 oC
N= 110x/mnt
RR 28x/mnt
Kepala : Lecet (-), benjol (-) kebersihan baik
Muka : Oedema (-), pucat (+), kebersihan baik
Mata : Konjungtiva merah muda, kelopak mata agak cekung
Hidung : Skret (+), pergerakan cuping hidung (-), mukosa merah muah dan lembab
Mulut : Mukoa lembab dan merah muda, bibir kering dan bibir pecah-pecah (+), lidah tidak kotor
Telinga : Skret (-), tanda-tana infeksi (-), pendengaran baik.
Leher & Tenggorokan : Struma (-), gangguan menelan (-) distensi vena jugularis vena jugularis (-)
Dada : Whecing (-), tarikan dinding dada (-), sesak napas (-) suara napas vesikuler dan irama jantung reguler
Perut : Peristaltik usus (+), nyeri tekan (+), ascites (-) kembung (-), hepar tak teraba
Punggung : Bercak merah (+)
Genetalia dan rektum : Kebersihan baik
Ekstremitas : Kelemahan (+), infus terpasang pada tangan kanan, bercak merah merah (+), teraba hangat.
Kulit : Turgor tidak elastis, bercak-bercak merah (+) kulit kering.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan sampel lead / turniquest (+)
2. Pemeriksaan hematologi (30 – 09 – 2003)
Darah lengkap Nilai Normal
♂ ♀
Kadar Hb
Jumlah Leukosit
Hit Jumlah Leukosit
- Cosinofil
- Dasofil
- Nekofil batang
- Nekofil segmen
- Limfosit
- Monosit
LED
Kemostatis
- Malaria
- Trombosit
- Jumlah Hemotoksit 11,9 gr %
8700 mm3
0
-
0
66
33
1
2
Tidak ditemukan
150.000/mm3
36%
3. Pemeriksaan Widal (30 – 09 – 2003)
Antigen Titer Body
O H
Thypus
Thypus A
Thypus B
Thypus C 1/80
-
1/80
- 1/80
-
-
-
4. Test Hb : 11 gr, Ht : 40 vol% (1 – 10 – 2003 Pukul 06.00 Wib)
Hb : 10 gr, Hit: 43 vol% (1 – 10 – 2003 Pukul 09.00 Wib)
Pengobatan :
- Kapisillin 250 mg / 6 jam
- Milanta Syrup 1 sendok teh /8 jam oral
- Parasetamol syrup 1 sendok teh / 6 jam /oral
ANALISA DATA
No. Data Penyebab Masalah
1.
2.
3.
- Suhu tubuh 38,1 oC
- Klien tampak gelisah
- Berkeringat
- Berkeringat sebelumnya berkisar antara 37,6 oC - 39,3 oC
- Selama 5 hari klien tidak makan
- Muntah (+)
- Keadaan umum lemah
- BB turun 1 kg
- Nyeri perut (+)
- Infus RL 10 tts/mnt
- Turgor tidak elastis
- Kelopak mata cekung
- Keadaan umum lemah
- Sejak 5 hr klien minum sedikit + 500 cc/hr
- Muntah (+)
- Mukosa bibir kering
- RL terpasang 10 tts/mnt
- Hypertermi
Nutrisi kurang dari kebutuhan dari tubuh
Defisit volume cairan dan elektrolit Dengan adanya infeksi virus dengue sehingga tubuh akan berespon untuk melawan virus dengan mengeluarkan leukosit dan meningkatkan metabolisme tubuh sehingga menyebabkan suhu tubuh meningkat
Dengan adanya muntah dan nyeri perut menyebabkan klien tidak selera makan dan jika kondisi ini berlangsung lama menyebabkan klien kekurangan nutrisi
Dengan adanya muntah menyebabkan klien tidak banyak minu dan jika berlangsung lama akan menyebabkan terganggu keseimbangan cairandan elektrolit
SKEMA
Infeksi Virus Dengue
Kompleks virus-antibodi
Aktivasi komplemen
Anti histamin dilepaskan
Permeabilitas membran meningkat
Kebocoran plasma
Hipovolemia
Ranjatan hipovolemi, hipotensi
Asidosis metabolik
Perdarahan trombositopenia
Depresi sumsum tulang
RENCANA KEPERAWATAN
NO. TANGGAL/ JAM DIAGNOSA
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL Tgl/ Pkl IMPLEMENTASI EVALUASI
1. 30 -09-2003 Defisit vol cairan dan elektrolit b.d muntah
DS : -
DO :
- K/U lemah
- Turgor tidak elastis
- Mukosa bibir kering
- Muntah 1x
- Minum + 250 cc/hr
TUPAN : Kebutuhan cairan dan elektrolit klien terpenuhi setelah diberikan askep selama 5 hari
TUPEN :- Turgor kulit elastis
- Mukoa bibir kering dan kulit lembab
- Input oral bertambah +1000cc/hr
- Monitor TTV tiap 1 jam
- Beri minum sedikit-sedikit tapi sering
- Untuk mengetahui perkembangan keadaan klien agar mudah memberikan askep selanjutnya.
- Untuk menambah masukkan cairan
30-09-2003
10.00 Wib
09.00 Wib
- Mengukur TTV tiap 1 jam
- Memberi minum sedikit tapi sering (+ 1000 cc/hr)
- Memantau intake dan output cairan/hari
- Memberi infus RK 10 tts/mnt
- Keadaan umum lemah,
N: 88x/mnt
RR : 26x/mnt
S : 37,6 oC
- Muntal 1x
- Minum +100 cc
- RL terpasang 10 tts/mnt
- Turgor kulit kurang elastis
2. 30 -09-2003
09.00 Wib Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh bd anareksia
DS : -
DO :
- K/U lemah
- BB turun 1 kg
- Menurut ibunya klien tidak mau makan 5 hari yang lalu
TUPAN : Nutrisi klien terpenuhi dan tidak mengalami kekurangan nutrisi setelah dilakukan askep selama 5 hr
TUPEN :- Muntah
- Peningkatakan BB
- Klien mau makan
- Monitor k/U klien
- Kaji BB setiap hr
- Beri makan sedikit-sedikit sesuai diit
- Kolaborasi untuk pemberian NFD
- Untuk memudahkan melakukan asuhan keperawatan selanjutnya
- Untuk mengetahui status nutrisi klien
- Untuk menambah input nutrisi bagi tubuh
- Karena cairan infus mengandung nutrisi yang dibutuhkan tubuh
30-09-2003
10.00 Wib
10.00 Wib
- Monitor k/U klien
- Kaji BB setiap hr
- Beri makan sedikit-sedikit sesuai diit
- Kolaborasi untuk pemberian NFD
- Keadaan umum lemah
- BB 11 kg
- Klien makan hanya +2 sdk/makan
- Infus RL terpasang 10 tts/mnt
NO. TANGGAL/ JAM DIAGNOSA
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL Tgl/ Pkl IMPLEMENTASI EVALUASI
3. 30 -09-2003
08.30 Wib
09.00 Peningkatan suhu tubuh hypertemi b/d proses infeksi
DS : -
DO :
- Badan panas
- Klien tampak gelisah
- Klien berkeringat
- Suhu sebelum berkisar 37,6 oC
(-39,3 oC) TUPAN : Suhu tubuh klien kembali normal setelah di lakukan asuhan keperawatan selama 5 hr
TUPEN :- Peningkatan suhu tubuh tidak terjadi
- Kejang tidak terjadi
- Monitor TTV tiap 1jam sekali
- Beri kompres hangat
- Kolaborasi untuk pemberian antipiretik
- Monitor tanda-tanda kejang
- Untuk mengetahui perkembangan klien
- Untuk menurunkan suhu tubuh
- Untuk menurunkan suhu tubuh
- Untuk memudahkan melakukan asuhan keperawatan selanjutnya
30-09-2003
09.00 Wib
12.00 Wib
- Memonitor TTV tiap 1 jam sekali
- Memberi kompres hangat
- Monitor tanda-tanda kejang
- Melaksanakan advis dokter untuk pemberian paraset
- Suhu tubuh 37,6 oC
- Kejang tidak terjadi
-
Langganan:
Postingan (Atom)
Postingan
